已经用了他汀，为什么血脂还不达标？

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2019年9月，de Bacquer 团队发表的一项研究评估了他汀类药物对冠心病患者LDL-C水平的影响。该项研究采用了ESC-EORP EUROASPIRE V研究的数据，纳入了915例冠心病患者，回顾性分析发现：不同患者对于固定剂量他汀类药物的治疗反应不同，个体化差异主要取决于基线LDL-C水平——LDL-C基线水平越低，接受他汀类药物治疗后，LDL-C降低的比例越低。

图1. de Bacquer团队发表在《欧洲预防心脏病学》杂志的研究

由于遗传、行为和环境因素的综合影响，不同个体对药物治疗呈现不同的反应，这已在多项临床研究中得到证实。VOYAGER研究的亚组分析发现，所有他汀药物对于LDL-C降低程度的标准偏倚率均在12.8-17.9%，治疗反应欠佳（LDL-C降低不足30%）的患者比例为5.3%-53.3%。造成这种差异的有哪些原因呢？

图2：遗传、行为和环境等多个因素，均可对药物治疗反应产生影响

一项研究指出，载脂蛋白E（APOE）的基因多态性和他汀类药物治疗反应差异具有相关性。阿根廷的一项研究纳入446例患者，发现年轻男性、患有糖尿病、基线LDL-C水平较低的患者，经他汀类药物治疗后，LDL-C降低幅度较低，治疗反应欠佳。

de Bacquer团队的研究还指出，真实世界中，经他汀类药物治疗后LDL-C的变化程度低于临床研究和荟萃分析中的结果（-38% vs. -55%）。在服用低剂量的阿托伐他汀时，这种差距更为明显(–25% vs. –43%)。Marrett等在16789例心血管高危患者中进行的队列研究发现，阿托伐他汀单药治疗，28.3-34.8%的患者能够将LDL-C降至1.8mmol/L以下，远低于临床研究中的比例。

对于真实世界和临床研究中的这种差异，有几种解释：

  依从性  

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临床研究中的患者能够被有效监督，从而获得良好的治疗依从性。而在真实世界中，患者服药的依从性要差很多。在一项纳入541221例患者的分析发现，仅15%的患者在起始治疗时接收了高强度他汀，而这些使用高强度他汀的患者中有22.5%会在后续随访中转换为中/低强度他汀。

   停药   

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停用他汀类治疗的现象很常见，中位停药时间在开始治疗后15个月左右。

 他汀剂量不规范

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芬兰的一项真实世界研究纳入了56963例糖尿病患者，27%的患者接受他汀治疗的起始剂量低于辛伐他汀20mg。

患者相关因素

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药物不良反应可能导致患者的治疗依从性降低。此外，很多心血管高危患者需要同时服用降压、降糖和抗血小板等药物，可能会忘记服药和停药。

指南的推荐往往基于临床研究和荟萃分析，而真实世界的数据对临床实践同样重要，了解以上因素能够更好地理解真实世界中他汀药物的疗效。

简明处方信息

可定®（瑞舒伐他汀）简要处方资料

[适应症]– 本品适用于经饮食控制和其它非药物治疗（如：运动治疗、减轻体重）仍不能适当控制血脂异常的1. 原发性高胆固醇血症（IIa型，包括杂合子家族性高胆固醇血症）2. 混合型血脂异常症（IIb型）– 本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症，作为饮食控制和其他降脂措施（如LDL去除疗法）的辅助治疗，或在这些方法不适用时使用[用法用量]– 口服。本品常用起始剂量为5mg，一日一次。对于那些需要更强效降低LDL-C的患者可以考虑10mg一日一次作为起始剂量，如有必要，可在治疗4周后调整剂量至高一级剂量水平。本品每日最大剂量为20mg。不受时间和进食限制。(剂量应个体化,其它用法用量请详见说明书)[不良反应]– 本品所见的不良反应通常是轻度的和短暂性的。常见的为：便秘、无力、恶心、腹痛和肌痛等(其它不良反应请详见说明书)[禁忌]– 对本品任何成分过敏者– 活动性肝病患者,包括原因不明的血清转氨酶持续升高和任何血清转氨酶升高超过3倍的正常值上限(ULN)的患者– 严重的肾功能损害的患者（肌酐清除率<30ml/min）– 肌病患者– 同时使用环孢素的患者– 妊娠期间、哺乳期间、以及有可能怀孕而未采取适当避孕措施的妇女[注意事项]– 肌酸激酶检测: 不应在剧烈运动后或存在引起CK升高的似是而非的因素时检测肌酸激酶（CK），这样会混淆对结果的解释。若CK基础值明显升高（>5×ULN），应在5～7天内再进行检测确认。若重复检测确认患者CK基础值>5×ULN，则不可以开始治疗。 (其它注意事项请详见说明书)

参考文献：

Attar A. Response to statin therapy in the real world[J]. Eur J Prev Cardiol. 2020 Feb 4:2047487320905718.

审批号：CN-50661   有效期：2022-4-15

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