腹水指腹腔内游离液体的过量积聚。在任何病理情况下，腹腔内液体量超过 200 mL 即为腹水，是肝硬化常见的严重并发症之一。临床上根据腹水量、对药物的反应等因素将腹水分为普通型、顽固型（难治型）和复发型腹水。本文就难治型腹水的药物治疗进行梳理，供大家参考学习。
① 限盐（4～6 g/d）及利尿剂（螺内酯 400 mg/d、呋塞米 160 mg/d）治疗至少 1 周或治疗性放腹水（每次 > 5000 mL），腹水无治疗应答反应（4 d 内体质量平均下降 < 0.8 kg/d，尿钠排泄少于 50 mEq/d；或已经控制的腹水 4 周内复发，腹水增加至少 1 级）。
② 出现难控制的利尿剂相关并发症或不良反应：如急慢性肾损伤、难控制的电解质紊乱、男性乳房肿大胀痛等。① 利尿剂（螺内酯 160 mg/d、呋塞米 80 mg/d）治疗 ＞ 1 周或治疗性间断放腹水（4000～5000 mL/次）联合人血白蛋白（20～40 g/次/d）治疗 2 周，腹水无治疗应答反应。
螺内酯联合呋塞米是治疗肝硬化腹水的常用方案，但当疾病进展为难治型腹水时，患者对其已产生抵抗或不能耐受其引起的不良反应，此时可尝试以下药物治疗：
为高选择性血管加压素 V2 受体拮抗剂，主要与远曲小管和集合管上的血管紧张素 V2 受体结合，竞争性地抑制血管紧张素诱导的腺苷酸环化酶和水通道蛋白活性，抑制血管紧张素所介导的渗透压调节系统，从而促进水的排泄。对治疗肝硬化腹水，特别是伴低钠血症、终末期肝病合并腹水、顽固型腹水均有较好的疗效。
起始剂量 15 mg/d，根据服药后 8 h、24 h 血钠水平和尿量调整剂量，避免血钠升高过快。最低剂量 3.75 mg/d，最大剂量 60 mg/d，一般连续应用不超过 30 d。① 对于低血容量低钠血症、高钠血症、急需快速升高血清钠浓度、对口渴不能感知、无尿、难以给予适当补水的肝性脑病等患者禁用。③ 可引起血清钾、钠浓度升高，需密切监测血钾、血钠及肝肾功能。④ 在初次服药和增加剂量期间，应监测血清电解质和血容量的变化情况。避免在治疗最初的 24 小时内限制液体摄入。⑤ 药物经肝脏代谢酶 CYP3A4 代谢，同时对 P 糖蛋白有抑制作用，与多种药物之间存在相互作用，如酮康唑、红霉素、氟康唑、环孢素等。作用于血管平滑肌的 V1 受体，从而收缩内脏血管，改善高动力状态，以此达到减少腹水的作用。是目前临床上最常用的治疗难治型腹水的药物。
初始剂量为每 12 h 1～2 mg，静脉缓慢推注（至少 15 min）或持续静脉滴注。如果 48～72 h 尿量无明显增加，则增加至每 6 h 2 mg 或联合应用去甲肾上腺素（0.5～3 mg/h）持续静脉滴注。患者腹水完全缓解可停药，一般应用 5～7 d。停药后病情反复，可再重复同样剂量。如果无反应，可增加剂量，最大剂量 12 mg/d。① 对于孕妇、败血症性休克患者禁用；支气管哮喘、高血压、心血管疾病、肾功能不全等患者慎用。② 不良反应主要包括胃肠道反应、电解质紊乱、心血管系统及呼吸系统不良事件等，常可通过药物减量、停药或对症治疗后好转。③ 同时应用降低心率的药物如丙泊酚、舒芬太尼等，可导致严重心动过缓。是一种 α-肾上腺素能激动剂，对腹水患者有较好的治疗效果，可增加难治型腹水患者 24 h 尿量和钠排泄，对非氮质血症肝硬化腹水患者有较好疗效。对于难治型腹水的治疗，目前国内缺乏相应的临床经验及数据。推荐每次 12.5 mg 口服，3 次/d。① 对于严重器质性心脏病、急性肾脏疾病、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、尿潴留、严重肾功能损伤、高血压等患者禁用。③ 米多君为肝药酶 CYP2D6 抑制剂，与多种药物存在相互作用，如美托洛尔、帕罗西汀等。④ 应避免同时使用可能升高血压的药物，如麻黄素、苯丙醇胺等，以防止血压波动。⑤ 在治疗时可能出现反射性心动过缓，因此建议同时使用直接或间接引起心率减慢的药物（如洋地黄类、β 受体阻滞剂等）的患者慎用。「SLMC 标准化肝病中心」公众号是面向肝病领域医疗从业者的专业平台，内容覆盖前沿、用药、指南、病例，每天 5 分钟，助你轻松掌握肝病诊疗～
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