导读
由于甲状腺解剖位置的特殊性，术后可能会出现严重的并发症，为了减轻患者术后疼痛、促进身体康复、提高治愈率，需要对患者进行认真观察，对出现的并发症及时采取积极措施并耐心护理。
甲状腺术后窒息并不多见，但如果处理欠妥当，术后窒息一旦发生就是灾难性的。患者有可能瞬间丧命，必要时需紧急气管切开或气管插管吸氧，迅速改善呼吸状况，抢救生命。这一过程要在窒息出现后5~8min内完成，以防脑细胞缺氧，否则虽然保存了生命，但大脑终因缺氧不可逆损害而成为植物人。甲状腺术后窒息伴有进行性加重的呼吸困难、典型的三凹征、血氧饱和度下降，诊断并不困难，多发生于术后48h以内。
1.术后出血、血肿压迫
甲状腺术后出血导致窒息死亡的发生率约0.01%，占甲状腺手术比例的0.6%。甲状腺术后出血导致窒息死亡的风险，取决于诊治的速度，早期发现是避免颈部血肿造成严重后果的关键。
发现伤口内出血引起的窒息或窒息先兆症状要立即处理，果断拆除缝线，清除血肿，解除对气管的压迫。止血时需更加关注重要解剖结构，避免慌张、盲目的钳夹止血或吸引，对喉返神经及甲状旁腺造成损伤。
预防甲状腺手术后出血，强调术中严密止血，特别是腺体切面、肌肉断端、喉及气管周围等部位的活动性出血，结扎务必牢靠，必要时双重结扎，企图直接缝合或止血纱布等压迫止血是不可靠和危险的。
关闭切口前认真检查，冲洗创面，清除积血或不确切的血栓，确认没有活动性出血等。
缝合伤口时，缝线不要过密，放置充分的负压引流。引流出大量鲜红血液提示出血可能，但当引流量非常少时，要排除引流管脱落或移位，以免造成误判。
围术期防止颈部过度活动，如避免剧烈咳嗽、恶心呕吐、血压过高等。避免女性月经期、术后1周停用抗凝、抗血小板药物亦是减少术后出血的重要方面。
2.喉头水肿、气管痉挛及呼吸道分泌物阻塞
当吸痰、清理呼吸道后，患者仍焦虑不安、呼吸困难并排除出血等并发症时应考虑喉头水肿。喉头水肿多合并呼吸道分泌物增多，加重气道阻塞。应立即半坐位，加大氧气通量，吸痰保持呼吸道通畅，静脉注射地塞米松，并密切监测血气分析和血氧饱和度等变化，经处理呼吸困难不能改善或进行性加重时，应立即果断行气管切开。
气管痉挛发病突然，病死率较高，多在喉头水肿、呼吸道分泌物多和严重缺氧时发生。患者表现为突然躁动不安，呼吸极度困难，窒息感，面部发绀，明显喉鸣音及三凹征，处理不及时迅速导致昏迷。气管痉挛时患者声门紧闭，气管插管难以成功，切不可惊慌失措，应立即面罩给氧，紧急气管切开，吸净呼吸道分泌物。同时给予强力气管扩张喷雾剂及地塞米松10mg静推，降低应激反应，缓解气管痉挛。预防措施包括术前全面询问病史；有效控制呼吸系统疾病；了解患者药物服用情况，是否存在心得安禁忌证等。
术中避免反复气管插管，外科操作精细轻柔，避免损伤气管和环甲肌，避免对气管的挤压、牵拉和反复刺激。拔出气管插管前尽量吸尽口腔和气管内的分泌物，若分泌物多，需经常用导管吸痰，并辅助药物稀释痰液。
另外，需特别注意术前甲状腺功能低下的患者，术后可能发生颈前各层次软组织剧烈水肿，导致呼吸困难，应在甲状腺功能减退症状控制后再手术。
3.气管软化、塌陷
预防气管塌陷发生的关键在于术前、术中及时发现气管软化的存在和妥善处理。凡巨大甲状腺肿与气管紧密相连而又较固定者；胸骨后甲状腺肿严重压迫气管者；实质性肿块或有钙化而质地较硬者；气管受压且有移位者；或有明显压迫症状，如呼吸困难、不能平卧，甚至声嘶者；或在切除甲状腺后，见气管软骨环变软、变薄、变扁、弹性差，以及气管壁随呼吸出现扇动等都要考虑有气管软化的可能。
气管软化术前诊断的主要依据为与体位变动有关的吸气性呼吸困难和米瓦试验阳性。随着颈部CT及气管成像技术的发展，两者已逐渐替代颈部Ⅹ线检查，成为术前了解气管有无受压、移位和狭窄程度的重要手段。术中可先做1~2个方向的悬吊，而不做气管切开术；但对采用了1~2个方向的悬吊，仍不能避免气管塌陷时，则需行气管切开术。
气管悬吊的方式应根据气管软化的部位、范围和周围组织的情况而定。若采用皮肤外气管悬吊，悬吊线不要在伤口内打结，以便拆线时能将吊线抽出，拆除皮肤外悬吊缝线前，应先将缝线松解，观察患者有无呼吸困难，有无必要延期拆除。术后对于疑有气管塌陷者，应施行紧急气管切开术，且置管时间应较长，待气管与周围组织粘连后才考虑拔管。
4.双侧喉返神经损伤
双侧喉返神经损伤导致双侧声带麻痹、声门裂<3~5mm，引起通气障碍，应立即行气管插管或气管切开。神经探查术最好在首次手术后3个月，而以首次术后1个月内效果最好，探查的时间愈迟，效果愈差。如迟于6~8个月后，不仅显露神经困难，且神经终板变性，再神经化虽有可能，但不能满意恢复功能，同时还有发生杓状软骨变形和喉肌纤维化的可能，也会影响声带功能，此时应考虑行声带固定手术为主。
对于手术2~3天后才出现的声嘶，多考虑为术后水肿或血肿压迫所致，不必急于手术探查。双侧喉返神经损伤的修复不宜都选择端端吻合，否则会导致双侧声带处于内收状态，反而加重气道的梗阻。而选择支配声带外展肌的神经，如膈神经移植术，可使声带恢复吸气性外展。双侧声带麻痹可通过切除一侧或双侧声带后部，或联合杓状软骨切除术，缓解呼吸困难同时又保留发声功能。
预防喉返神经损伤重要的是术中常规解剖显露，术中神经监测，当发现一侧喉返神经损伤时，可选择二期进行对侧手术。术后严密观察，应用静脉联合雾化激素治疗双侧喉返神经暂时性损伤。
5.气管内出血
双叶甲状腺次全切除术后出现呼吸道梗阻致窒息，多见于术野出血压迫气管、气管软化塌陷，喉头水肿喉痉挛或双侧喉返神经损伤，而气管内出血少见。
若术前全麻插管不顺利，反复多次插管可损伤气管或会厌部黏膜，术中气囊充气暂时压迫未致出血，当手术后拔出气管导管后，再发生出血，此时病人咳嗽反射弱，血液流入呼吸道而造成窒息。为此，遇到特殊情况，经多次插管者，在无重症监测的条件下，术后拔出气管导管后，需等病人完全清醒后才可送回病房，同时也应警惕此类严重的麻醉并发症发生，果断采取措施，以免贻误抢救良机。
甲状腺切除术后的低钙血症一般是指术后早期连续2次以上测定总血钙浓度≤2.0mmol/L(或≤8mg/dl)；患者可有或无临床表现(有症状或无症状型低钙血症)，低钙血症可为暂时性的或永久性的。
永久性低钙血症是指患者低钙血症持续1年以上，且需给以补充钙剂(或维生素D)才能维持正常血钙水平者。甲状腺术后发生低钙血症的机制十分复杂，认为其发生可能受多种因素影响，主要因素有甲状旁腺损伤(甲状旁腺被切除或血循环发生障碍)、钙代谢障碍、降钙素释放、镁代谢障碍等。
血清钙降低至一定程度时便可发生手足抽搐症，严重者可出现全身抽搐、呼吸困难等。多在术后1~3天出现，多数病人症状轻而短暂，只有面部、唇或手足部的针刺感、麻木感或强直感，严重者可出现面肌和手足持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10~20min或更长。症状轻者可口服钙剂，症状严重者可立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或3%氯化钙10~20ml，但仅能起暂时性作用，最有效的治疗是口服二氢速变固醇油剂，有提高血中钙含量的特殊作用，从而降低神经肌肉的应激性。
甲状腺危象(thyroid storm or thyroid crisis)是甲亢手术后可危及生命的一种严重并发症，表现为高热、脉快而弱(每分钟在120次以上)、虚脱、心力衰竭、肺水肿及水、电解质紊乱等，临床上罕见，但其一旦发生，病死率可高达20%~50%。
一般认为只出现在甲状腺功能亢进患者，多数为原发性甲亢，少数为继发性甲亢。甲亢术后发生危象的最主要原因是术前准备不足，患者的甲亢症状未能良好控制时施行手术所引起。其他引起甲状腺危象的诱因还包括：感染，如呼吸道、胃肠道和泌尿系感染；应激情况，如过度劳累、精神受严重打击、高温、饥饿、低血糖等。
治疗包括以下几种综合措施：① 碘剂：口服复方碘溶液3~5ml，紧急时用1%碘化钠5~10ml，加入10%葡萄糖溶液500m1中静脉滴注；② 镇静药：肌内注射冬眠Ⅱ号半量，每6~8h1次，利血平1~2mg，或心得安5mg，加入葡萄糖溶液100ml静脉滴注；③ 氢化可的松：每日200~400mg，静脉滴注；④ 降温：应用退热药、冬眠药物、物理降温等使体温保持在37℃左右；⑤ 静脉输入大量葡萄糖溶液；⑥ 吸氧以减轻组织的缺氧。
临床非常罕见，发现较为困难，即使是具有丰富临床经验的高年资医师也有可能损伤喉不返神经，大大增加了外科医生的手术风险及神经损伤的概率。
首先，外科医生在做甲状腺手术时要考虑到喉不返神经存在的可能，提高警惕。
其次，手术中在尽可能的条件下争取显露喉返神经，并显露喉返神经的全程，在显露喉返神经的过程中，应该重点考虑甲状旁腺及其血供，先在甲状腺下极寻找，如果找不到则在喉返神经入喉处寻找。再者正常位置没有找到喉返神经或喉返神经比较细小，应该考虑是否存在喉不返神经的可能。
因此，在手术中我们应该注意以下几点：
建立合理的解剖层次和习惯，喉返神经起自于迷走神经，自颈动脉鞘内侧发出，所以游离甲状腺的范围不应超过颈总动脉的内侧。应先按照一般规律进行喉返神经的寻找，不要盲目地切断任何横行的索条状物，而要首先向内侧仔细游离，直到确定是否入喉。如果向内侧游离困难，则应沿此条索向外侧游离，显露颈动脉鞘，并解剖迷走神经颈段的全程，观察是否发出通向甲状腺的喉不返神经。
游离甲状腺上血管时首先应剥离显露甲状腺上血管，并尽量精准地集束结扎，切忌大块离断结扎；其次在结扎的时候，尽量紧贴甲状腺上极，这样可以最大限度避免误伤同甲状腺上动脉伴行的喉不返神经。
在甲状腺上极外侧游离的时候尽量采用钝性分离的方法，因为一般当甲状腺上血管结扎后，甲状腺上极周围应该仅有疏松的结缔组织包裹甲状腺，钝性分离的过程中一旦发现异常的条索状结构，基本上可以断定为Ⅰ型喉不返神经。
喉返神经的走行可能发生变化，但喉返神经的入喉点不发生变化，如正常解剖不能发现喉返神经，则需自喉返神经入喉点逆向寻找。
在游离两侧喉返神经的时候，由于喉不返神经可能同甲状腺下动脉伴行或者钩绕甲状腺下动脉，甲状腺下动脉经常自甲状腺中份偏下浅出，所以在寻找到喉返神经前尽量保留甲状腺中份偏下外侧区域的条索状结构，直到确定喉返神经的走行并入喉后，方能进行结扎。如果术中应用钳夹推进法出现了声音嘶哑，应该迅速停止当前的操作，如果声音恢复则需避开此处仔细操作，寻找神经；如果声音不能恢复，则需仔细寻找神经的断端，并充分游离神经，行Ⅰ期神经修复，并给予神经营养药物促进神经功能恢复。
少数患者在术后出现甲状腺功能减退，发生甲状腺功能减退的原因有两种：① 甲状腺切除过多，留下的甲状腺组织不能合成和分泌足够的甲状腺激素。② 伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎，即桥本甲状腺炎，这种病例体内有破坏甲状腺组织的抗体存在，因此，即使甲状腺组织切除不过多，也可以引起甲状腺功能减退。
甲状腺功能减退发生的时间可早可晚，一般来说，发生较早的，可能是甲状腺切除过多所致；发生较晚的，可能与伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎有关。治疗主要是补充甲状腺激素，常用方法为口服优甲乐，即左甲状腺素钠片，根据甲状腺功能减退程度酌情补充。
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