胃癌D2淋巴清扫 | 自主神经保留要点

导读

上消化道的自主神经由属于交感神经的大小内脏神经，属于副交感神经的迷走神经以及从它的腹腔神经节发出的节后纤维组成【图1】。

图1. 胃周迷走神经（左）及腹腔神经丛

它们复杂地组合在一起，分布于胃、十二指肠、肝、胆、胰等，调节消化吸收、运动和分泌功能。

对于保留神经的效果,通过保留迷走神经肝支、腹腔支和肝丛，减少胆石症的发生，减少腹泻，体重情况获得较好的改善。而且保留腹腔神经节的腹主动脉周围淋巴结清扫术可预防难治性腹泻。

写在最前：

• 上消化道的自主神经(分支)行多有变异。

• 不要用阻断带过分牵引神经，电刀不能接触神经。

• 拟保留神经从、神经节时，应注意在浅一层面进行清扫。

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迷走神经

迷走神经中需要保留的为迷走神经前干分支的肝支和迷走神经后干分支的腹腔支。最需要注意的是迷走神经的走行，分支多变。例如膈下的前后主干多分为4支或者4支以上，前主胃支已知分为2支。

保留肝支

迷走神经前干的肝支一般为1支或多支，分布在肝、胆囊、胆道和幽门。由于肝支通过小网膜，首先切开小网膜时注意避免损伤最末支。向左上方贲门方向切开时，可见横过此切开线的前胃支，切断并结扎【图2】。

图2. 保留肝支

保留腹腔支

迷走神经后干可在食管腹段稍右侧找到。左手探査食管胃结合部附近，可触及2~3mm硬的索状物，Kelly钳子挑出做成套状，胃左动脉干方向仅留下阻断的神经，切断胃后支【图3】。

图3. 保留腹腔支

不要用力牵拉，清扫神经附近时避免使用电刀。腹腔支有多种形态【图4】，从胃左动脉分离的，较易确切保留。腹腔支与胃左动脉融合者，或者放弃保留，或者在两者融合部位末梢侧切断胃左动脉，保留腹腔支。这里要平衡清扫的必要性和保留神经对于QOL的贡献度，在早期胃癌预防性清扫时，没有清扫水平上的问题，应优先考虑保留神经。

图4. 腹腔神经丛、腹腔支、胃左动脉的关系

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肝丛

肝丛以肝十二指肠韧带为中心，围绕肝动脉、门静脉、胆管的网状的神经丛；由腹腔从发出的交感神经和迷走神经组成肝支和腹腔支。肝丛分前后两部分，D2清扫时肝前丛是问题的焦点：肝前神经丛环绕肝总动脉其外侧存在淋巴结(No.8a等)，该解剖关系是保留神经丛清扫的根据。

首先，切开与胰腺被膜连续的肝总动脉前的腹膜，开始清扫No.8a。从胃十二指肠动脉分叉处向胃左动脉根部切开被膜后，肝前丛和肝总动脉共同用阻断带分离。要点是从肝总动脉、胃十二指肠动脉、胰腺上缘围绕部位开始沿肝总动脉后壁进行，Kelly钳子向上方做成圈状。一定注意不要损伤后方的门静脉。把阻断带向右下方轻轻牵引，把持已剥离的肝总动脉前方被膜继续清扫。将被膜轻轻上提可见网状结构的神经，保留神经后整块清扫动脉侧淋巴结【图5】。同淋巴结比较神经丛与动脉愈合紧密，稍用力清扫即可自然显露两者间的层次；相反，一旦进入神经丛与动脉间的层次，不仅损伤神经，而且损伤了动脉被膜，形成假性动脉瘤，常成为术后大出血的原因。

图5. 保留肝神经丛

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腹腔丛

腹腔丛主要由腹腔神经节、大小内脏神经、迷走神经腹腔支构成【图1】。腹腔神经节位于腹主动脉与膈脚的前方，包围腹腔干和肠系膜上动脉，与腹主动脉、肾动脉神经节连续。腹腔干根部左右分布半月状的神经节和若干其他类型神经节，接受头侧发出的腹腔支，左右头侧发出的内脏大神经和内脏小神经，有时接受最下内脏神经从No.9清扫No.16a2 lat时有必要注意左腹腔神经节。在胃左动脉根部结扎切断后，从脾动脉上缘开始清扫No.11p及左侧的No.9，清扫时腹腔神经节有时会与淋巴结混淆。没有大块转移时，触诊淋巴结的感觉不很硬，如果触到硬物则可判定为神经节，需要保留后清扫。

关于右腹腔神经节，在清扫No.16a2 int过程中是问题焦点。首先，胰头十二指肠松解到可见下腔静脉、左肾静脉和腹主动脉右缘。触诊左肾静脉头侧与大动静脉间，探查下腔静脉后方向内下方右腹腔神经节外侧角周围，确认与右内脏大神经连续的右腹腔神经节。No.16a int在此神经节的浅层，注意在清扫时避免损伤【图6】。

图6. 保留腹腔神经丛