凶险的单绒毛膜双胎！SMFM最新管理检查表更新，有哪些要点？

近三十年来双胎妊娠发生率已经翻倍，上升的原因主要是由于人工辅助生育技术和孕产妇高龄化。无论绒毛膜性如何，与单胎妊娠相比，双胎妊娠都会明显增加母体及围产期并发症，包括早产、高血压、妊娠期糖尿病、胎儿发育受限、死胎及新生儿死亡。

约20%的双胎为单绒双胎（MC），与双绒双胎（DC）相比，MC的死胎、先天畸形、早产及发育受限发生率更高。另外，因为单绒胎盘血管交通，MC具有独特的并发症，如双胎输血综合征（TTTS）、双胎贫血多血综合征（TAPS）和双胎反向灌注序列征。这些特有并发症在MC中的发生率约为15%。单羊双胎在MC中的发生率约为3%。由于可能发生的脐带缠绕，单羊双胎死胎风险明显增加。

如果采取合理措施，一些MC并发症可以得到预防（如低剂量阿司匹林降低子痫前期风险、早期分娩降低死胎风险）或治疗（如对于TTTS行胎盘交通血管凝固术）。其他并发症如能得以早期诊断也可以获得减轻或延缓（先天畸形或发育不一致的超声监测）。因此，对于MC的处理除了常规的单胎或双绒双胎的处理外，还需要一些其他的干预措施。这些干预措施包括潜在并发症的早期妊娠咨询；详细的超声胎儿解剖检查和胎儿超声心动图；连续超声监测以早期发现TTTS、水肿或生长不一致；产前胎儿监护；以及为计划早产做准备的产前皮质类固醇激素的使用。

由于针对MC建议的额外管理措施数量和复杂性，并且由于这些步骤是在整个妊娠不同时间点进行，因此使用认知辅助工具（如检查表）有助于减少遗漏。2015年，SMFM公布了两份MC检查表，一份为MCDA双胎，另一份为MCMA双胎。现SMFM发布了针对这两份清单的更新版本，来反映实践推荐的最新变化。此外，还包括在产前保健中使用检查表的建议。

检查表对于MC的管理

MCDA和MCMA双胎更新检查表分别显示在方框1和方框2中。内容主要基于SMFM批准的ACOG第169号实践公告。

相对于2015年版本，检查表有几处内容更新：

√ “分娩日期，Delivery date”被替换为“预产期，estimated date ofconfinement”（EDC，妊娠40周相应日期），便于清晰。MC的计划分娩日期和EDC通常相差数周。

√ 根据ACOG和SMFM指南，建议使用小剂量阿司匹林。

√ 根据北美胎儿治疗网络指南，建议每2周进行一次连续超声监测，从16周开始，而不是在28周后每2-3周检查一次。

√ 如果预期在34周前分娩，建议在分娩前7天内使用产前皮质类固醇激素。这些情况包括所有的MCMA，以及部分出现并发症（严重子痫前期、FGR、早产或PPROM）的MCDA。如果之前用过一疗程激素，且间隔时间超过7天可以重复一疗程或挽救疗程。

实施建议

检查表旨在指导MC的产前管理。因此，主要用于产前临床管理而非入院治疗。目的是减少专业人员对MC管理的遗漏或疏忽，更好的管理此类复杂妊娠。

在使用检查表产前随访时应考虑到以下几项检查条目：

√ 在连续超声检查中包括常规脐动脉多普勒监测。脐动脉多普勒检查在TTTS和选择性胎儿生长受限（sFGR）分期中具有价值，但不清楚常规多普勒检查对无合并症MC是否有益。

√ 在连续超声检查中采用大脑中动脉（MCA）多普勒测量以排除TAPs。北美胎儿治疗网络没有就这一做法达成共识。

√ 对所有MCDA双胎进行常规产前胎儿监测（无应激试验或生物物理评分），或仅对常规超声监测发现异常的进行常规产前胎儿监测。如果胎儿生长、羊水量和膀胱充盈均正常，对于是否需要监测没有共识。

√ 常规建议MCMA双胎住院强化监测，与门诊监护相比，住院监护可降低死产风险。如果门诊监护，从业人员应就使用的监测类型和频率达成共识。

√ 与先前ACOG/SMFM指南推荐的不同终止妊娠孕周时限（MCDA为37 6/7周，MCMA为32 0/7至34 0/7周）。证据表明，提前分娩可以降低围产儿死亡的总体风险。

√ 临床实践中可能存在一些差异的其他管理问题。

如果在这些问题上达成共识，可以修改检查表以符合实际情况。

质量指标

建议使用以下质量指标来评估检查表使用效果：

1、妊娠16周开始服用低剂量阿司匹林的百分比

2、妊娠22周时接受胎儿超声心动图检查的百分比

3、按照建议终止妊娠孕周的分娩百分比

4、围产期存活为2、1或0的百分比

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