【作者】张晓红 解珺淑
【作者单位】100044 北京大学人民医院妇产科
【摘要】目前妊娠合并内科疾病患者产后出血的发生率有升高趋势，其预防和处理亦越来越受到产科医生的关注。本文就妊娠合并血液系统疾病、妊娠合并肝病、妊娠合并呼吸系统及循环系统疾病、妊娠合并重症感染患者产后出血的预防及处理问题进行讨论，为产科医生处理此类复杂情况提供参考。
随着我国“二孩”生育政策的实施，高龄产妇、合并各种内科疾病产妇比例升高，产科医生常常面对妊娠合并各种内科相关疾病的情况。在妊娠合并各种内科疾病需要终止妊娠时，产后出血的预防和处理是产科医生面临的难题。本文就产后出血风险增高的血液系统疾病、肝脏疾病、呼吸循环系统疾病、重症感染状态下产后出血的预防及处理问题进行讨论，希望能为产科医生在临床处理复杂情况提供思路及参考。
一、妊娠合并血液系统疾病
产科出血的预防及处理
妊娠合并血液系统疾病主要包括红细胞疾病（缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血、地中海贫血等），白细胞疾病（急性髓系白血病、急性淋巴细胞白血病、慢性髓系白血病、慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤），血小板疾病（妊娠期血小板减少症、免疫性血小板减少症、原发性血小板增多症、HELLP综合征、血栓性血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症综合征等），两至三系异常疾病（再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征）和凝血因子异常疾病（凝血因子缺乏、低纤维蛋白原血症）五类。
妊娠合并红细胞疾病
妊娠合并红细胞疾病患者多表现为长期慢性贫血，因此对产后出血的耐受性下降，子宫肌纤维慢性缺氧，宫缩乏力性产后出血风险增加。文献报道，妊娠期间白血病发病率为1/10万~1/7.5万［1］。妊娠期诊断的白血病28%为急性淋巴细胞白血病［2］。白细胞疾病多为恶性血液系统肿瘤，恶性程度高，终止妊娠产后出血风险明显升高。血小板减少性疾病妊娠期发病率为7%~11%，通常在妊娠晚期发生［3］。妊娠合并免疫性血小板减少症的发病率为0.1%~0.2%［4］。血小板降低直接影响患者凝血功能，增加产后出血风险。妊娠合并两至三系异常疾病多表现为全血细胞减少，同时存在白细胞减少、贫血和血小板降低。妊娠合并凝血因子异常疾病主要表现为凝血功能异常，凝血酶原时间或部分凝血活酶时间的延长、纤维蛋白原下降。在没有创面的情况下，出血倾向不明显，但在终止妊娠时产后出血发生风险明显升高。
妊娠合并红细胞疾病的患者，当血红蛋白低于80 g/L，尤其是重度贫血血红蛋白<60 g/L时，常使子宫肌纤维缺血、缺氧导致宫缩乏力，发生产后出血。因此，分娩前应予以支持治疗，提高血红蛋白含量，孕期维持血红蛋白>80 g/L。
妊娠合并白血病
妊娠合并白血病患者，往往病情凶险，情况变化快，选择终止妊娠的时机十分重要，尽量择期计划分娩，并做好充分的围分娩期准备，如备好红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原及凝血酶原复合物，对于产后出血预防和处理十分重要。此类患者应根据产科情况决定分娩方式［5］。剖宫产手术会增加产后出血、感染及切口不愈合的风险，影响后续的治疗，尤其是急性白血病，后续治疗的延误直接影响患者的生存时间。因此，应尽量避免不必要的手术操作，给患者争取尽早开始治疗的时间。围手术期及围分娩期输注血液制品维持凝血功能，剖宫产患者应注意术后腹腔和腹直肌有无血肿形成，术中放置引流管；阴道分娩的患者应注意软产道有无血肿形成。产后积极应用宫缩剂预防和控制产后出血，应用广谱抗生素预防产褥期感染。一旦出现内脏器官出血、白血病细胞侵犯器官组织，导致器官功能异常，则难以救治［6］。妊娠合并白血病患者，脓毒血症、感染等风险增加，分娩后尽快化疗［7］。如果早孕期发现多发骨髓瘤，建议终止妊娠。因多发骨髓瘤患者存在广泛性骨盆或椎骨疾病，建议剖宫产终止妊娠，避免阴道分娩带来的损伤［8］。
妊娠合并血小板减少
妊娠合并血小板减少的患者，在围分娩期应提高血小板数目，控制出血风险。围分娩期血小板输注是降低产后出血风险的有效手段。对于免疫性血小板减少症，因激素或丙种球蛋白治疗有效，应考虑在分娩前提升血小板数目，孕34～35周后，如果血小板计数＜50×109/L，推荐口服泼尼松0.5 mg/（kg·d），一般7～10 d起效，有效者可见血小板升高>80×109/L，之后口服泼尼松减量应用，维持血小板>80×109/L，可等待自然分娩。也可考虑在计划分娩前输入丙种球蛋白0.4 g/（kg·d）共3～5 d，升高血小板>80×109/L，等待自然分娩。但如免疫性血小板减少药物治疗无效或其他血小板减少性疾病无有效药物可控制，应考虑在妊娠37周后结合宫颈成熟度，考虑计划分娩。如血小板＜20×109/L无有效方法可以升高，患者出现出血倾向，应考虑34周后准备血小板输注后计划分娩。
妊娠合并血小板异常
妊娠合并血小板异常患者应根据产科指征选择分娩方式。经阴道分娩者，建议血小板计数＞50×109/L；椎管内麻醉下剖宫产者，建议血小板计数＞80×109/L。阴道分娩有利于减少出血，如果需要助产，产钳助产优于胎头吸引术，有利于减少新生儿颅内出血的风险［9］。病情严重的患者，可根据血源情况安排剖宫产手术。阴道分娩存在会阴血肿、阴道血肿的可能，分娩后需注意缝合伤口严密止血。进行糖皮质激素治疗时，可能增加感染风险，需要积极预防感染，并同时防止晚期产后出血的发生［10］。
妊娠合并再生障碍性贫血、
骨髓异常增生综合征
妊娠合并再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征患者孕期应进行充分支持治疗、维持血红蛋白>80 g/L和血小板计数>20×109/L后，大部分患者无妊娠合并症发生［11］。终止妊娠时机应根据血象情况而定，如持续血小板计数<20×109/L，伴发出血倾向，应在34周考虑终止妊娠。此两种疾病无有效药物可以治疗，因而在终止妊娠前，应积极备好血源(包括压积红细胞、血浆、血小板)，根据血小板计数水平确定适宜的麻醉方式；产后应及时应用强宫缩剂预防产后出血。对于发生产后出血者应积极实施各种控制产后出血的措施，在血容量补充中，应注意更积极地补充凝血成分，预防弥散血性血管内凝血的发生［12］。再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征患者产后出血及死亡率均较高，产后出血并需要输血率高达75%左右［13］。
妊娠合并凝血因子缺乏
妊娠合并凝血因子缺乏患者中16%~30%发生严重产后出血，并需要产时补充凝血因子或凝血物质。低纤维蛋白原血症患者中20%~28%发生产后出血［14］。对于凝血因子缺乏症患者，需间断输注凝血物质并监测患者凝血情况及凝血因子活动度，产后可继续输注血浆［15］，同时监测凝血时间并注射维生素K。低纤维蛋白原患者孕期如果无出血倾向，纤维蛋白原维持100 mg/dl以上无需处理，但围分娩期应给予纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆输注，维持纤维蛋白原200 mg/dl以上。
由上述内容可见，妊娠合并血液系统疾病为产后出血的高危因素，主要由于低血红蛋白水平降低了子宫收缩能力、血小板减少或增多影响了血小板功能及凝血因子减少、恶性疾病致凝血功能异常，凝血因子缺乏致凝血时间延长。因此，应做好计划分娩及围分娩期血源的准备，预防并积极处理产后出血。计划分娩前应根据患者情况充分备血，分娩后积极应用强效宫缩剂，并保持缩宫素持续静滴，必要时采取预防性缝合、子宫动脉上行支的结扎及宫腔填塞等处理。在抢救产后出血的同时，应警惕长期贫血患者心脏功能受损，同时也应注意深静脉血栓的预防。积极应用抗生素预防或治疗感染［16］。总之，妊娠合并血液系统疾病需在有经验的综合医院进行孕期管理，患者的成功救治与良好的母胎结局需要多学科密切合作［17］。
二、妊娠期肝病
产科出血的预防及处理
妊娠期肝病是指孕妇在妊娠期间出现黄疸或肝功能损害。妊娠期肝病包括两大类：一类特发于妊娠期，妊娠期特发和妊娠期合并症引起的肝脏损害，如肝内胆汁淤积综合征、妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征，妊娠剧吐引起的肝损害；另一类与妊娠同时发生，病原学与妊娠无关，如病毒性肝炎、合并肝硬化、原发性肝癌、药物性肝病等，其总体发病率为1%［18］，妊娠肝功能异常患者产后出血发生率升高，蒋佩茹和邱申熊［19］对2137例妊娠期肝病患者进行临床分析，发现产后出血为251 例（11.7%），其中因直接产科因素出血118 例（47%），因肝病凝血障碍造成的出血133 例（53%）。病理机制可能是：当肝功能异常时，肝脏产生的凝血因子降低，产时产后易发生大出血，引起出血性休克，使肝脏血管收缩，肝脏缺血坏死，加重肝损害。重视对妊娠期肝病的防治，早期明确诊断和正确处理，可改善母婴预后，降低死亡率［20］。
妊娠合并肝病患者的分娩方式根据肝损害程度进行选择，重症患者手术终止妊娠为有效的救治手段，轻者可选择经阴道分娩，重症者应选择能尽快结束妊娠的分娩方式［21］。围分娩期应根据凝血功能情况准备新鲜冰冻血浆、输注凝血因子，纠正凝血功能，控制产后出血风险。胎儿娩出后应积极使用宫缩剂，促进子宫收缩，同时给予新鲜冰冻血浆和凝血因子的输注。阴道分娩患者应注意软产道血肿的发生，分娩后仔细检查软产道，严密缝合伤口；剖宫产分娩者也应注意伤口血肿情况，给予积极关注。产后肝功还未恢复前，仍应关注凝血功能，防止迟发性产后出血的发生。根据肝功能异常程度，必要时给予血浆置换等肝脏功能替代治疗。
三、妊娠合并呼吸系统及循环系统疾病产后出血的预防及处理
妊娠合并呼吸系统疾病通常包括妊娠合并哮喘，脊柱侧弯、胸廓畸形伴肺功能不全和肺纤维化等疾病。常见的妊娠合并循环系统疾病有先天性心脏病、风湿性心脏病、围产期心肌病、妊娠高血压性心脏病等疾病。患者长期处于慢性缺氧状态，在分娩时或者分娩后子宫平滑肌由于慢性缺氧，增加产后出血的情况发生，但由于肺功能或者心功能状况较差，一旦发生产后出血，液体补充的量和速度极难控制和把握。如何评估产后出血和预防产后出血，对于妊娠合并呼吸系统疾病及循环系统疾病患者至关重要。对于这两类特殊患者，管理重点是孕前、孕期风险评估与多学科团队协作。
针对原发疾病的管理
孕前评估心功能及肺功能状态，包括药物使用情况。孕期需要对妊娠合并呼吸系统疾病及心脏病患者进多学科诊治管理，通过肺功能、12导联心电图、超声心动图和实验室检查，特别是血常规、血气分析、N端前脑钠肽（NT-ProBNP）、心肌酶谱、凝血功能状态等对心脏并发症和心功能变化进行动态评估。机械瓣膜置换术后的患者，注意不同孕期抗凝药物的调整，必要时需对患者进行药物或手术治疗［22］。
针对产科病因的管理
妊娠合并呼吸系统疾病及循环系统疾病患者，如羊水过多、前置胎盘、双胎妊娠，更要重视预防患者产后出血的发生。
分娩期准备
分娩方式的选择应综合考虑患者的心肺功能情况，以及产科指征来决定。产后出血通常发生于产后2 h以内，而对于有高危因素的患者产后4 h是发生产后出血的高危时段［23］，在分娩前应组织多学科医生同时对患者的心脏功能及产后出血的高危因素进行评估，产科医生需与呼吸科、心血管内、外科、麻醉科及新生儿科医生充分沟通，做好预处理、止血方法、药物、器械使用等应急预案的准备。
分娩后预防性用药
为了避免缩宫素的潜在心血管副反应，建议在第三产程应用小剂量缩宫素预防产后出血［24］。哮喘患者禁用卡前列素氨丁三醇注射液及卡前列甲酯等前列腺制剂的宫缩药。积极处理第三产程，比如控制性牵拉脐带等方法减少产后出血的发生［25］。产科医生对于缩宫素在严重心脏病患者的使用剂量和时机上需要与心内科、心外科以及麻醉科医生等多学科密切配合。一旦发生产后出血，应准确的评估患者出血量，不主张早期大量使用晶体液扩容。因妊娠合并肺部疾病或心脏病患者易出现凝血功能障碍，产后出血又可能加重凝血异常，建议根据情况早期及时给予输注血液制品。
四、妊娠合并重症感染性疾病
产后出血的预防及处理
妊娠期可能并发各种类型感染性疾病，常见的情况有重症肺炎、急性肾盂肾炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等情况。感染病情较轻，治疗有效，产后出血风险无明显增加，但是如发生重症感染、脓毒血症、感染中毒性休克可能继发多脏器功能衰竭及凝血功能障碍，终止妊娠发生产后出血风险明显增高。感染性休克是感染引起的血液灌注急剧锐减的综合征。脓毒血症同时伴有低血压，经补液治疗休克仍不能有效纠正，容易导致多器官功能障碍，甚至多器官功能衰竭。一旦发生多器官功能衰竭，病人死亡率达40%～70%［26］。
妊娠合并重症感染患者针对病因的处理至关重要。重症肺炎患者应积极给予呼吸支持，改善氧合状况，针对感染病源给予敏感抗生素或抗病毒治疗；急性肾盂肾炎，积极给予敏感抗生素的治疗，同时考虑通畅肾盂输尿管引流，必要时放置D-J管引流肾盂或经皮肾盂造瘘引流；急性阑尾炎患者，应积极手术，对于腹腔内炎症给予积极引流；急性胆囊炎患者，应积极抗生素治疗，保守治疗效果不佳时应考虑手术治疗；急性重症胰腺炎患者，应多学科综合治疗，禁食水、抑酸、抗生素治疗，必要时血液净化治疗。
对重症感染的孕妇诊断明确后，常因胎儿状况不佳需尽快终止妊娠，其中80%患者施行剖宫产终止妊娠［27］。围分娩期产后出血的预防应为综合预防措施，积极处理原发病，控制感染，感染的控制及休克纠正、凝血机制改善对于产后出血预防有利。同时，应积极应用宫缩剂，根据患者凝血功能及血小板情况给予积极补充新鲜冰冻血浆、凝血物质及血小板，纠正凝血功能状况。
综上所述，妊娠合并各种内科疾病经常会导致凝血功能异常，从而发生产后出血。对于合并不同疾病的患者需个体化处理，分娩前做好充分准备，以预防产后出血的发生。同时此类患者发生感染的几率较高，在围分娩期需要积极预防感染。此类患者通常情况比较危重，需要围分娩期多学科联合诊治，以保障母儿的安全。
本文引用：
张晓红, 解珺淑. 妊娠合并内科疾病产后出血的预防及处理［J/CD］. 中华产科急救电子杂志， 2019， 8(4): 206-210.
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