辅助生殖后中孕期多胎妊娠减胎相关问题

【作者】王谢桐

【作者单位】250021 济南, 山东大学附属省立医院妇产科 山东省妇幼保健院妇产科国家卫健委生育调控技术重点实验室

【摘要】辅助生育技术增加多胎妊娠，通过限制胚胎移植数目及取消卵巢高反应周期，高数目多胎妊娠的风险在减少。因多胎妊娠母儿风险增加，有些情况下选择性中期妊娠减胎术是必要的。减胎术一般保留至2个胎儿，减胎后妊娠成功率随初始胎儿数的增加而降低。绒毛膜性的确定对于围产期管理至关重要。中期妊娠减胎术的手术方法根据绒毛膜性不同而选择药物注射或脐带血管闭塞法。辅助生殖技术也增加单绒毛膜双胎的发生。当单绒毛膜双胎发生血管吻合异常和胎盘共享不均时，可能导致不良结局，为复杂性双胎。多胎妊娠减胎可优化孕妇和留存胎儿的健康状况，但少数可能发生整个妊娠丢失。应正确把握减胎指征，尊重孕妇和家属的知情选择。

由于辅助生育技术的应用，多胎妊娠现象增多。近年来，通过限制胚胎移植数目或取消多胎高风险的卵巢高反应周期，高数目多胎妊娠的风险在减少。但在单胚或双胚移植后，也可能发生三胎或更高数目多胎妊娠，其中单绒毛膜双胎较为常见，这也使得多胎妊娠情况更加复杂。

实践证明在妊娠中期实行减胎手术是安全有效的。临床医生需就多胎妊娠减胎的母胎获益及风险，为孕妇及家属提供咨询和指导，帮助患者做出继续妊娠或减胎的决定。减胎术包括高数目多胎减胎和异常胎儿的选择性减胎，减胎术能够降低多胎妊娠相关并发症的发生率，改善留存胎儿的预后，但也可能发生减胎术相关的并发症。

一、多胎妊娠减胎的必要性及咨询

（一）多胎妊娠的母儿风险

与双胎或单胎相比，三胎妊娠增加了孕妇和新生儿的风险。多胎妊娠出生的婴儿发生早产、脑瘫、学习障碍、语言发育缓慢、行动困难、慢性肺病、发育迟缓和死亡的风险增加，其中发生死胎的风险大约是单胎的5倍；新生儿死亡增加7倍；双胎和三胎发生脑瘫的相对风险分别为4.9%和12.7％［1］。单绒毛膜双胎围产儿死亡是双绒毛膜双胎的2倍、单胎的4倍；流产率是双绒毛膜双胎的6～7倍；存活胎儿神经系统病率比双绒毛膜双胎高4～5倍，比单胎高25～30倍［2］。多胎妊娠的孕妇发生并发症的风险包括妊娠期高血压、糖尿病和产后出血，减至双胎或单胎后风险降低。在个人和医疗费用方面，生育双胎的夫妇费用增加4倍，生育三胎的费用增加10倍；托幼服务、生活和医疗支出增加，甚至无法继续工作，家庭生活质量受到影响，母亲患抑郁症和虐待儿童的比例增高，生育多胎的夫妇离婚率也可能会上升［1］。

（二）关于保留胎儿数目的选择

六胎及以上的多胎妊娠，流产发生率达90%～99%，五胎妊娠为75%［3］。四胎及以上妊娠减胎，大多数学者支持实施减胎术；三胎妊娠，减胎术的作用存在争议。三胎减至双胎后24周前的妊娠丢失率由25%下降到6%，胎儿出生体重明显增加［4］。然而，也有观点认为三胎妊娠无需实施减胎手术，可以通过加强妊娠期保健，防治早产等措施改善妊娠结局［5］。

将双胎或更高数目的多胎减为单胎一直存在争议，影响因素包括经济、社会、情感和医疗因素。就医疗因素而言，与单胎妊娠相比，双胎显著增加妊娠并发症的风险，包括苗勒氏管异常、宫颈机能不全、子痫前期、子痫等。在咨询减至单胎妊娠时，医生应理解患者的特殊情况、医学原因及其价值观。当双胎妊娠孕妇咨询要求减胎时，无论是否有医学原因，都应及时提供适当帮助。

（三）双胎之一胎儿畸形

胎儿畸形多在妊娠中期发现，由于涉及到正常胎儿的正常发育，父母及医生需做出治疗决定。对于双胎妊娠合并一胎畸形的最常见的干预措施是选择性终止妊娠。选择性终止妊娠运用是否恰当，主要取决于胎儿畸形的严重程度、绒毛膜性、父母的种族和宗教信仰等，若仅存在微小先天性畸形而采取选择性终止妊娠是不合理的。双胎妊娠合并一胎儿畸形并出现羊水过多，早产的风险大大增加，是较为明确的减胎指征。双胎之一胎异常增加了早产的风险，与正常双胎妊娠发生早产的基线水平相比增高20%。单卵双胎的胎儿发生畸形是双卵双胎的2.5倍［6］。单卵双胎胎儿畸形很少完全一致，机制尚不明确。单绒毛膜双胎之一胎儿畸形发生胎儿死亡，可能会对正常胎儿造成多发性囊性脑实质软化，发生风险在20%以上。并且可能从畸形胎儿死亡即刻开始存在，具有不可预测性，即便在严密的超声检查和密切胎心监护下也不能避免［6］。

（四）减胎前咨询和知情同意

多胎妊娠减胎可优化孕妇和留存胎儿的健康状况，但是减胎最终要导致一个或多个胎儿丢失，极少数可能发生整个妊娠丢失。胎儿数目、临床病史、自身价值观及其经济和社会状况影响多胎孕妇对减胎术的选择。多胎妊娠妇女在决定减胎过程中对伦理原则的理解和权衡，亦受道德、宗教、社会、文化和经济等因素影响。因此，医护工作者需要尊重患者的需求和减胎选择的权利。多胎减胎的时间窗口很窄，为确保多胎孕妇从减胎的选择中受益，及时做出决定和转诊至关重要。

应向多胎妊娠妇女提供非导向性咨询，内容包括患者的健康状况；初始胎儿数目及保留胎儿数目对妊娠结局的影响；继续妊娠与减胎的风险；潜在医疗、心理、经济和社会因素；特定不良结局的可能性；提供有关诊断、预后和替代治疗的信息；胎儿染色体及结构异常等产前诊断；不孕症妇女的特殊心理，对妊娠失败的担忧和对多胎妊娠的向往。

二、多胎妊娠减胎的手术指征与方法

（一）中期妊娠减胎术的手术指征

中期妊娠减胎术的具体指征有：三胎及以上要求减少胎儿数目；双胎妊娠之一胎儿异常；双胎妊娠子宫畸形，宫颈机能不全；双胎合并可以妊娠但可能加重的内外科疾病；部分复杂性双胎(射频)。减胎前一周无阴道流血，无生殖道炎症；无继续妊娠禁忌证。

在选择目标胎儿时，对于结构异常的目标胎儿容易确定，但需经过两位医师的仔细辨认，以确保减胎的准确性。当染色体畸形而外观无明显畸形时，正确辨认异常胎儿有一定难度，特别是产前诊断取材至核型分析报告完成前，胎儿位置可能发生变化，或者由于最初未能进行仔细的宫内定位。对于鉴别异常胎儿有疑问时，推荐术前采取快速方法(如FISH)再次进行染色体分析。需要注意的是，对于双胎及多胎妊娠需要进行侵入性产前诊断者，一定由具有减胎技术的医师团队进行，以便胎儿发生异常时能准确识别并及时处理。

（二）中期妊娠减胎术的手术方法

选择性减胎与多胎减胎有所不同。多胎妊娠减胎术是减少胎儿数目，主要根据胎儿位置等因素考虑选择被减胎儿，较容易操作。选择性减胎手术，根据胎儿健康状况选择。中期妊娠减胎的目的是减去异常胎儿，减少胎儿数目，减少妊娠期并发症及合并症的发生，改善多胎妊娠的妊娠结局。根据胎盘的绒毛膜性，中期妊娠主要采用两类减胎方法，即药物注射法和血管闭塞法。

1. 药物注射法：

在多绒毛膜多胎妊娠可以采用，目前一般采用10%氯化钾经腹-胎儿心脏或胸腔注射，可达到较高的成功率。主要困难为因胎儿数目过多导致的胎位遮挡、胎儿胸廓显示不佳，因胎儿畸形导致胎儿胸廓过小、胎动频繁、胎儿较小以及其他未知导致穿刺困难的因素。此时可选择胎儿颅内氯化钾注射减胎术，因胎儿头颅相对胎儿心脏更容易定位。当穿刺针顺利进入胎儿颅骨，氯化钾通过大脑Willis环及大脑中动脉分支被胎儿组织迅速吸收，短时间内可造成胎心停搏。经腹氯化钾减胎一般在妊娠11～24周，其中11～14周减胎最好，因为孕周增加，胎儿数自然减少的可能性降低；早期超声筛查，可能发现异常胎儿；可以根据NT厚度选择被减目标胎儿；必要时可以行绒毛取样产前诊断后减胎［5］。对于双绒毛膜双胎一胎儿畸形导致严重出生缺陷者可在任何孕周进行注射氯化钾减胎术。但对于单绒毛膜双胎，26周前可行射频或双极电凝闭塞脐带血管减胎，26周后减胎风险增加，不建议再行血管闭塞的减胎术。

2. 血管闭塞法：

在单绒毛膜双胎时采用，包括胎儿镜激光烧灼脐带、胎儿镜下结扎脐带、双极电凝脐带、无水乙醇消融脐带、微波消融脐带和射频消融脐带。射频消融减胎术操作过程相对简单，成功率高，选择的减胎时间一般在妊娠16周以后。射频是一种高频电流(200～1200 kHz)，利用电流在针尖之间不同方向的交替，组织离子剧烈震动，摩擦产热导致组织温度升高致热损伤，蛋白变性和凝固坏死。该技术对周围区域不会造成明显的温度升高，一般不超过2 ℃，射频引起的损伤不超过2 cm。

三、复杂性双胎问题

当单绒毛膜双胎发生双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome,TTTS）、双胎反向动脉灌注序列征(twin reversed arterial perfusion sequence,TRAP)、选择性胎儿生长受限(selective intrauterine growth restriction，sIUGR)和双胎贫血-红细胞增多序列(twin anemia polycythemia sequence，TAPS)时，容易发生双胎之一胎儿畸形或死亡。由于血管吻合异常和胎盘共享不均，可能导致不良妊娠结局，临床处理更加困难，是为复杂性双胎。因此，绒毛膜性的确定对于围产期管理至关重要，妊娠14周前根据妊娠囊数目和有无胎盘峰，几乎可以达到100%的确定绒毛膜性。

（一）辅助生育技术增加单绒毛膜双胎的发生

辅助生育技术的应用不仅增加多卵多胎的发生，也增加单绒毛膜双胎的发生。单卵双胎发生可能的影响因素：（1）单精子注射和辅助孵化，使透明带完整性受到破坏；（2）囊胚移植者胚胎体外培养时间延长，透明带硬度增加，囊胚孵出时易于嵌顿，囊胚移植比卵裂胚的单卵双胎发生率高；（3）胚胎体外培养时，培养液中高浓度葡萄糖产生较多自由基，诱导内细胞团分裂或培养液缺乏某些因子（如生长因子或细胞因子）；（4）与控制性超促排卵有关，性激素诱导透明带变硬或种植延迟；（5）与植入前诊断有关，显微操作可能会干扰胚胎分裂。

（二）复杂性双胎的诊断和鉴别诊断

1.单绒毛膜双羊膜囊TTTS的诊断：

主要依靠超声检查，羊膜囊之一出现羊水过少（<2 cm)，另一个羊膜囊羊水过多（>8 cm，24周后>10 cm），两胎儿膀胱大小不一致或小胎儿膀胱不可见。根据羊水量、胎儿膀胱大小、多普勒血流情况、胎儿有无积液或水肿以及一胎儿死亡，将TTTS分为Ⅰ-Ⅴ期。

2.sIUGR的诊断：

是指在单绒毛膜双胎妊娠中，较小胎儿估计体重低于第10百分位数，或两胎儿间估计体重差异＞25%。根据脐动脉多普勒血流模式可以分3种类型：Ⅰ型，舒张期血流存在，预后良好；Ⅱ型，持续性舒张末期血流缺失或反向；Ⅲ型，间歇性舒张末期血流缺失或反向。

3.TAPS的产前诊断：

双胎之一大脑中动脉收缩期峰值流速比值(peak systolic velocity, PSV)＞1.5 MoM，提示贫血；另一胎大脑中动脉PSV＜1 MoM，提示红细胞增多症。

4.鉴别诊断：

如果羊水池深度＞8 cm (20周后＞10 cm)或＜ 2 cm，胎儿膀胱差别很大或小胎儿膀胱不可见，可以考虑TTTS的诊断，否则评估胎儿体重，若估计体重小于第10百分位或体重不一致≥25%，考虑sIUGR；仍不满足以上条件评估两胎儿大脑中动脉PSV，若大脑中动脉PSV＞1.5 MoM或＜0.8 MoM，考虑TAPS，预后较好。羊水量的不平衡需要严密的随访，随孕周增加，发展成TTTS或sIUGR的风险接近50%。一胎儿畸形或无心畸形的超声诊断并无困难。无心胎儿越大供血儿发生心衰的可能性就越大。

（三）复杂性双胎的减胎指征

复杂性双胎一胎儿可能死亡，死亡胎儿胎心消失前出现的低血压，导致另一胎儿向濒死胎儿回血造成低血容量性的脑损伤。减胎是通过主动封闭血管，阻止向濒死胎儿回血。

1. 单绒毛膜双羊膜囊TTTS：

TTTS的减胎指征为Ⅲ期或Ⅳ期、要求射频消融、胎儿镜术后失败及伴宫颈机能不全，胎盘完全覆盖子宫前壁不适合激光消融吻合血管。

2. sIUGR：

严重的sIUGR，两胎体重差＞35%，持续脐动脉舒张末期断流或返流，静脉导管血流a波低平或消失，羊水过少等。

3. 胎儿结构异常：

妊娠28周前发现一胎严重结构异常。

4. TRAP：

胎儿无心胎胎儿较大，可能或已经影响供血儿心脏功能。

四、减胎术的术后处理及并发症防治

（一）术后处理

包括术后24 h复查超声再次确认被减胎儿死亡情况；术后1 d应用抗生素预防感染，应用孕激素降低子宫敏感性；术后2 d出院；定期复查超声,了解保留胎儿生长发育及被减胎儿的吸收缩小情况；每月检查凝血功能及血常规；术后22周后评估宫颈情况和胎儿纤连蛋白检测；注意观察腹痛、阴道流血及阴道分泌物情况，防止发生感染、流产、早产等。实施射频减胎术的患者，妊娠20周以上者于术后4周，妊娠20周以下者于妊娠24周后行磁共振成像评估保留胎儿有无低血压性脑损伤。

（二）术后并发症

主要是术后流产或早产，可能的原因有感染、多胎妊娠及被减胎儿坏死物质的释放等。被减胎儿死亡后可发生胎儿血管栓塞综合征引起血栓形成及弥散性血管内凝血。但由于胎儿死亡后胎盘血管的闭塞，胎盘表面纤维素的沉积可阻止凝血酶的释放，使凝血障碍产生的危险性大大减小。因此许多减胎病例并无弥散性血管内凝血的临床及亚临床表现。氯化钾减胎的严重并发症是氯化钾误入母体，若注药时孕妇突感明显的下腹疼痛，应考虑误注入孕妇体内的可能。射频消融减胎的并发症主要有子宫收缩、消融点急性出血、羊水漏出、电极板灼伤、羊水栓塞、胎盘早剥、保留胎儿死亡、保留胎儿神经损伤和热损伤等。

（三）并发症防治

正确掌握减胎的适应证，确定合适的被减胎儿数目，稳定孕妇情绪减轻其心理负担。妊娠20周后检测宫颈长度和胎儿纤连蛋白。孕28周后，应注意休息、积极保胎和对症治疗，提高新生儿的存活率。在感染预防方面，常规检查阴道清洁度，减少上行感染风险，减胎术中严格无菌操作。术后发热者多为急性绒毛膜羊膜炎，多数会导致妊娠失败，应及早识别和正确处理，术前、术后应用抗生素以减少绒毛膜羊膜炎的发生。

总之，多胎妊娠减胎可以改善妊娠结局和优化保留胎儿的健康状况，但有一定的整个妊娠丢失率。因此，应正确把握减胎指征，并尊重孕妇和家属的知情与选择。

参 考 文 献（略）

王谢桐. 辅助生殖后中孕期多胎妊娠减胎相关问题［J/CD］. 中华产科急救电子杂志， 2019，8(3): 137-140.