2022 RCOG指南:《产前皮质类固醇降低新生儿发病率和死亡率（No.74）》指南

译者：唐瑶

审核：彭婷

所在单位：复旦大学附属妇产科医院

为给有早产风险或足月剖宫产的妇女产前皮质类固醇的使用提供基于证据的建议，英国皇家妇产科学院（RCOG）于 2022 年 2 月发布了新的《产前皮质类固醇降低新生儿发病率和死亡率（No.74）》指南，现对指南的最新要点进行解读。

一、皮质类固醇激素用法

常用的产前皮质类固醇激素有两种，一种是磷酸地塞米松（可以每次肌注 12mg*2 次， 间隔 24 小时，或每次肌注 6mg*4 次，间隔 12 小时）。另外一种是倍他米松（肌内注射 24mg， 可以每次肌注 12mg*2 次，间隔 24 小时）。两种制剂在呼吸窘迫综合征（5 项试验，753 名 婴儿）或围产期死亡（4 项试验，596 名婴儿）方面没有发现差异。与地塞米松相比，倍他米松可能与绒毛膜羊膜炎的发生率降低有关，但是缺乏高质量研究证据。不建议口服或经药品给予其他皮质类固醇类激素。

二、使用禁忌

皮质类固醇可以抑制机体免疫功能，理论上可加重感染的扩散。当存在绒毛膜羊膜炎、全身感染不能除外时，需充分评估产前皮质类固醇使用的利弊。另外，当因母胎紧急状况需终止妊娠时，不建议为了完善产前皮质类固醇的使用而延迟分娩

三、不同孕周的产前皮质类固醇使用

1.【22⁺⁰至 23⁺⁶周】

对于＜24 周出生的早产儿，产前皮质类固醇能够显著降低该孕周的新生儿死亡率（OR 0.48，95% CI 0.42-0.55）以及减少新生儿脑室内出血/脑室周围白质软化的发生率（OR 0.70，95% CI0.63-0.79）。此时皮质类固醇治疗的主要目的是降低新生儿死亡率，存活后的早产儿因器官发育不成熟仍可能有多种并发症。

对于预计 24 周前发生的早产，需要与患者充分沟通病情并结合实际医疗情况，如具备抢救能力且患者具有强烈的抢救意愿，可给予产前皮质类固醇治疗。

2.【24⁺⁰至34⁺⁶周】

对于 24⁺⁰ - 34⁺⁶ 周出生的早产儿，产前皮质类固醇的应用可以显著减少新生儿呼吸窘迫综合征等呼吸系统不良结局。根据最新的荟萃分析，产前皮质类固醇可降低 24⁺⁰ - 34⁺⁶ 周出生早产儿的围产期死亡率（RR 0.85，95% CI 0.77-0.93，NNT= 43.5，NNT：Number Needed to Treat，每预防1例需要的治疗数目）、新生儿死亡率（RR 0.78，95% CI 0.70-0.87，NNT=38.5）和新生儿呼吸窘迫综合征发病率（RR 0.71，95% CI 0.65-0.78，NNT= 23.3）。另外，也有中等证据表明产前皮质类固醇可减少新生儿脑室内出血率（RR 0.58，95% CI 0.45-0.75，NNT=71.4）和儿童期发育迟缓的发生率（RR 0.51， 95% CI 0.27-0.97，NNT=27）。

值得注意的是药物的起效时效，所有的受益最有可能在启动治疗的 24-48 小时内观察到。在启动治疗的24 小时-7 天内分娩，早产儿呼吸窘迫综合征发病率仍有显著的降低。而在治疗结束的 7 天后分娩，则看不到任何益处，反而可以导致早产儿的出生体重显著降低（平均减少 147.01 g）。

总的来说，对于预计 24⁺⁰ - 34⁺⁶ 周发生的早产，建议产前皮质类固醇治疗，以降低围生期死亡率及早产儿呼吸窘迫综合征发病率。

3.【35⁺⁰至 36⁺⁶周】

对于 35 ⁺⁰至 36 ⁺⁶ 周出生的早产儿，一项大规模的随机对照实验证明产前皮质类固醇可以降低新生儿出生 72 小时内的呼吸支持率（14.6%→11.6%，RR 0.80，95% CI：0.66-0.97，NNT=33.3），这部分人群中，虽然可以观察到产前皮质类固醇可能增加早生儿低血糖症（15%→24%，RR 1.60，95% CI：1.37-1.87，NNH = 11.1，NNH：Number Needed to Harm，每预防1例可能发生的伤害数），但是低血糖症并不用影响新生儿的 NICU入院时长。

对于这一类近足月的人群是否使用产前皮质类固醇的主要考虑在于，2020 年发表的一项纳入的大规模回顾性研究提示：产前皮质类固醇治疗后足月分娩的胎儿在儿童时期精神病学和行为异常的诊断显著增加（NNH=38.8，NNH：Number Needed to Harm，每预防1例可能发生的伤害数）。由于该研究是一项观察性研究，目前缺乏高质量的证据来判断这个孕周产前皮质类固醇对新生儿的远期影响。

因此，对于 35⁺⁰ - 36⁺⁶周出生的早产儿，产前皮质类固醇毫无疑问是可以显著改善早产儿呼吸系统预后，但是鉴于产前皮质类固醇与用药后足月分娩者儿童时期远期神经系统不良结局显著相关，在该孕周应充分评估利弊决定是否产前皮质类固醇治疗。

4.【37⁺⁰至 38⁺⁶周】

对于在 37⁺⁰ - 38⁺⁶ 周计划性剖宫产者，产前皮质类固醇可能降低新生儿因呼吸系统异常导致的 NICU 率（5.1%→2.3%，RR 0.45，95% CI：0.22-0.90，NNT=35.7），但皮质类固醇对该人群足月儿的呼吸窘迫、呼吸急促以及全因 NICU 率均无影响。而在足月择期剖宫产时使用皮质类固醇激素也可能与该儿童时期学业水平低有关。目前暂不主张对该类人群常规产前皮质类固醇治疗。

四、特殊情况的产前皮质类固醇使用

1.【重复使用】

产前皮质类固醇激素药物的起效时限是 7 天，对于用药超过 7 天仍然有早产风险者，则产前皮质类固醇使用的潜在获益消失。RCOG 对于重复产前皮质类固醇使用态度较为积极。与部分指南建议的重复产前皮质类固醇需间隔 14 天不同，RCOG 与 WHO 一致建议：如距前次皮质类固醇治疗＞7 天且仍然具有早产高危风险者，可重复皮质类固醇疗程。

与接受单疗程产前皮质类固醇者相比，重复产前皮质类固醇疗程的婴儿呼吸支持需求显著减少（RR 0.91，95% CI 0.85-0.97，NNT=11.9）。在用药安全方面，重复产前皮质类固醇疗程不增加新生儿败血症的发生率（单疗程 16.2% VS 重复疗程 17.2%）和绒毛膜羊膜炎的风险（单程发病率为 12.3%，重复发病率为 11.0%）。但是，重复疗程的获益有限，并不减少新生儿发病率和死亡率，重复疗程与单一疗程相比，可能降低婴儿的平均出生体重约 80 克、降低头围和长度以及新生儿血压。鉴于潜在不良影响，RCOG 建议在任何一次妊娠过程中，产前皮质类固醇的最大疗程数不超过 3 次。

2.【特殊人群】

由于多数的大规模的临床试验研究都会排除特殊的人群，例如多胎妊娠、妊娠期糖尿病或者糖尿病合并妊娠、胎儿生长受限以及妊娠期高血压等人群。因此对于上述特殊人群，没有直接的高质量证据指导产前皮质醇激素的使用。现有的系统综述在进行亚组分析时，并未发现多胎 vs 单胎，FGR vs 非 FGR，或妊娠期高血压 vs 非妊娠期高血压中存在组间差别。因此，RCOG 建议对于上述人群，产前皮质类固醇激素的使用指征参考普通的人群。

妊娠期糖尿病或者糖尿病合并妊娠产妇，鉴于产前皮质类固醇对产妇葡萄糖代谢的影响，建议用药后密切关注血糖。而对于肥胖和多胎妊娠者，脐血中内源性皮质类固醇浓度与普通人群亦无显著增加，因此无需改变剂量。

有足够的证据支持向未足月胎膜早破（pPROM）这类既有早产兼感染风险的人群提供产前皮质类固醇治疗。对于未足月胎膜早破者，产前皮质类固醇在降低新生儿呼吸窘迫综合征（RR 0.81，95% CI 0.67-0.98）和新生儿脑室内出血率（RR 0.49, 95% CI 0.25-0.96）的基础上，并不增加感染相关的结局的发生率，对新生儿坏死性肠炎和新生儿败血症无影响。

五、产前皮质类固醇治疗的挑战与难点

1

准确预测 7 天内早产发生风险的方法及模型。

2

产前皮质类固醇的使用孕周（35⁺⁰至 36 ⁺⁶ 周）存在争议。

3

产前皮质类固醇暴露的远期影响，包括对心血管功能和神经发育的影响。