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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2023年4月 第39卷 第4期
作者姓名：庄璟怡，应 豪
通讯作者：应 豪
作者单位：同济大学附属第一妇婴保健院，上海市母胎医学重点实验室
基金项目：国家重点研发计划（2022YFC2704600， 2022YFC2704604）
子宫破裂指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生破裂，是妊娠晚期急腹症常见病因之一，可直接危及母儿生命［1］。不同国家或地区妊娠期子宫破裂发生率不同，全球范围内妊娠期子宫破裂发生率约为0.016%～0.30％，呈上升趋势［2-4］，发达国家低于欠发达或最不发达国家［2，5］。我国总体妊娠期子宫破裂发生率亦呈现上升趋势［6］；随着我国生育政策调整，妊娠期子宫破裂发生率与是否经产妇和有无子宫瘢痕相关，初产妇子宫破裂发生率为1.5/万～2.4/万，无瘢痕经产妇子宫破裂发生率为2.4/万～3.1/万，而瘢痕经产妇子宫破裂发生率由28.4/万升高至87.3/万［7］。
国内数据显示，妊娠期子宫破裂发生率为0.48/万～4.65/万［8-9］。Al-Zirqi等［10］研究描述性分析了1967—2008年间挪威的妊娠期子宫破裂的特征，结果显示：妊娠期子宫破裂发生率为0.31/万，且不断上升；瘢痕子宫破裂发生率高于非瘢痕子宫（5.5/万vs. 0.03/万）。妊娠期子宫破裂可导致严重出血、子宫切除、胎儿窘迫和新生儿脑瘫等严重不良妊娠结局，甚至危及母儿生命［5，10-12］。
临床上对分娩期子宫破裂高度重视，国内外已颁布多部指南及共识。而妊娠期（未临产）的子宫破裂相关文献报道较少，其临床表现多样、缺乏特异性，常造成漏诊或误诊为其他妊娠急腹症而导致母儿灾难性后果［5，8-14］。因此，早期识别先兆子宫破裂与子宫破裂、及时诊治对减少母儿并发症、改善妊娠结局起到关键作用［4，15-16］。本文将围绕妊娠期子宫破裂的高危因素、临床征象、影像学检查等，结合笔者临床经验进行探讨，旨在为妊娠期子宫破裂的早期识别及诊断提供参考。
妊娠期子宫破裂常见的高危因素有子宫手术史（瘢痕子宫）、多次宫腔操作史、子宫畸形、子宫破裂史、胎盘植入、结缔组织疾病等；妊娠早、中期基本与妊娠晚期相似；可单一存在，亦可同时合并多种因素；自发性破裂多于损伤性［5，8-14］。
1.1 子宫手术史（瘢痕子宫） 是近年来导致子宫破裂的常见原因［1］，也是妊娠早期子宫破裂最常见的危险因素［11-12］。
1.1.1 剖宫产瘢痕子宫 子宫破裂风险随着既往剖宫产次数增加而增加［归因危险度（ARR）=3.21，95%CI 2.06～4.98］［6］。此外，还与前次剖宫产手术类型、切口缝合方式、术后感染、子宫切口瘢痕缺损（憩室）、剖宫产后再次妊娠间隔时间等有关［3-4，8，10，15，17］。剖宫产史是妊娠期子宫破裂最常见的高危因素，占妊娠早期的56%～68%［11-12］、妊娠中晚期的53%～77%［5，8，10］，以子宫下段剖宫产史多见。
1.1.2 其他妇产科手术史 既往有其他妇产科手术史的孕妇发生完全性子宫破裂和大量输血的比例更高［4］。子宫肌瘤剔除术、子宫腺肌瘤剔除术、近宫角部的异位妊娠手术等为熟知的高危因素。随着育龄妇女子宫肌瘤或子宫腺肌瘤腹腔镜或宫腔镜手术增多，与此相关的妊娠期子宫破裂逐年增加。腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM）后妊娠期子宫破裂可能与子宫肌瘤生长情况、手术操作及妊娠时间间隔有关，更易出现严重的不良结果［4］，甚至在妊娠早期即可发生。
1.2 胎盘种植异常 近年来胎盘因素导致子宫破裂的文献报道呈增多趋势。胎盘植入发生穿透时可导致自发性子宫破裂，尤其是胎盘附着于子宫手术瘢痕、操作损伤或子宫畸形等薄弱部位时。妊娠早期子宫破裂者中，约1/4为胎盘植入性疾病，18%～32%为剖宫产瘢痕部位妊娠［11-12］。妊娠中晚期子宫破裂有44%与胎盘异常相关［5］，挪威和国内亦有相关报道［9-10］。
1.3 子宫破裂史 既往有子宫破裂史的妇女再次妊娠时子宫破裂发生率明显升高，最高可达33.3%；当同时存在多个危险因素时（如妊娠间隔短、子宫单层修补或修补后子宫破裂口愈合不佳、LM史伴子宫破裂史）可能使子宫破裂复发的风险增加［10］。既往子宫破裂史者占子宫破裂的10%［5］。
1.4 多次宫腔操作史 既往刮宫术史占妊娠早期子宫破裂发生原因的20%～28%［11-12］，占妊娠中晚期非瘢痕子宫破裂原因的37%［10］。需引起警惕的是，宫腔镜术后妊娠并发的子宫破裂可以发生在妊娠早期（18%）［11，13］。
1.5 医源性损伤史 文献报道，22例瘢痕子宫破裂中有3例既往有子宫内膜消融术伴子宫穿孔史且均为完全性破裂，其中2例还伴有胎盘植入［10］。
1.6 子宫畸形 子宫畸形相关的子宫破裂多见于非瘢痕子宫［11-12］。文献报道有1例为严重子宫内膜异位症、妊娠37周发生右侧宫旁子宫内膜肿瘤破裂导致完全性子宫破裂，较为罕见。
1.7 子宫颈内口环扎术 孕前经腹或腹腔镜行子宫颈内口环扎术也是妊娠晚期子宫破裂的原因之一，十分罕见。其术后妊娠期自发性子宫破裂的部位可在环扎带附近，也可在后壁近宫角处。
2.1 临床表现 子宫破裂发生通常是渐进的，多数由先兆子宫破裂进展为子宫破裂［1，4］。典型子宫破裂表现为腹痛、胎心监护（CTG）异常、阴道流血三联征，以腹痛最常见，妊娠早期子宫破裂孕妇亦是（97%［11］）；同时需注意，妊娠早期子宫破裂者都有停经史。根据子宫破裂发生原因、孕周、病情进展、破裂程度、破裂部位、数目、母儿及周围血管脏器受累情况等，临床表现多样、部分孕妇无症状或症状不典型、存在隐匿性。其他临床征象包括不规则宫缩、腹泻、呕吐、腹膜刺激征、晕厥、血红蛋白及血小板计数进行性下降、休克前期/休克、胎动消失等；随着裂口扩大，可出现胎盘剥离，血液、羊膜囊甚至羊水、胎盘、胎儿可进入腹腔等；若破裂口累及胎盘、脏器血管等可导致急性大出血；若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，形成阔韧带内血肿；累及膀胱等，可导致血尿［1，8-14］。
2.1.1 腹痛 急性突发腹痛多数与完全性子宫破裂有关。研究报道，所有完全性子宫破裂的孕妇，无论子宫是否有瘢痕、妊娠早期或妊娠中晚期，均出现了急性腹痛［10，13］。持续性腹痛可能是先兆子宫破裂、不完全子宫破裂的征象［10］，还可能与穿透性胎盘植入突破子宫浆膜面、活动性出血缓慢有关［1］。临床上往往诊断困难，易误诊为先兆流产/早产及其他妊娠期急腹症［1，9］。无腹痛者亦可发生妊娠期子宫破裂，往往在常规产检或剖宫产术中发现［10-11，14］。妊娠早期子宫破裂中无腹痛者占3%［11］，妊娠中晚期子宫破裂者中18%～29%无腹痛［10］。国内多中心研究显示，无腹痛者大量输血、新生儿窒息和缺血缺氧性脑病的发生率明显增加［4］，而挪威无腹痛者多见于子宫下段剖宫产切口不完全性子宫破裂，预后较好［10］，有待进一步研究。
2.1.2 胎心监护异常 CTG异常发生率各有不同、无特异性。妊娠中晚期子宫破裂CTG异常发生率为9%～28%；完全性子宫破裂者CTG异常比例高于不完全破裂者（53% vs. 11%）、非瘢痕子宫破裂者比例高于瘢痕子宫破裂者（63% vs. 24%）［8，10］。
2.1.3 阴道流血 较以上2种征象少见，通常缺乏特异性。阴道流血量、颜色、是否活动性、是否可凝等，有助于临床鉴别。妊娠早期子宫破裂者中23 %主诉有阴道流血［11］。妊娠中晚期子宫破裂者中仅13%有阴道流血；完全性子宫破裂者阴道流血比例高于不完全破裂者（23% vs. 7%）、非瘢痕子宫破裂者比例高于瘢痕子宫破裂者（38% vs. 10%）［10］。
2.1.4 腹部压痛 瘢痕子宫伴有子宫局部压痛，是隐匿性子宫破裂的常见表现。
2.2 影像学检查 影像学检查能协助早发现、早诊断子宫破裂及部位、程度及相关并发症。超声、磁共振成像（MRI）具有非侵入性、快捷的特点，同时还可判定妊娠早期孕囊位置、胎盘着床位置、与子宫瘢痕关系、胎盘剥离、盆腹腔积液及异常回声等［1，5，12，15-16，18］，两者对于妊娠早期子宫破裂的诊断有一定局限性，检出率仅38%［11］。
子宫破裂、先兆子宫破裂的主要影像学征象为子宫肌层回声连续性中断，局部肌层变薄或子宫壁有缺损、厚薄不均，或局部失去肌性组织结构；既往无附件囊肿病史者发现附件区囊性占位，羊膜囊自子宫下段向母体腹部前壁膀胱方向膨出，胎盘和（或）胎儿部分或全部脱出于宫腔外；盆腹腔积液、腹腔回声杂乱等；妊娠早期子宫完全性破裂者，宫内妊娠组织可自破裂口处脱出宫腔外，亦可正常存在于宫腔内（此种情况极具隐匿性而造成漏诊）［9，11，13-14］。
2.2.1 超声检查 是公认的评估孕妇急腹症首选的影像学检查方法，可连续、动态监测，对子宫破裂征象发现率为36%～77%［5，9］。即使在无症状者中，超声医师也应警惕既往有腹腔镜下输卵管切除联合宫角楔形切除术史孕妇的子宫破裂风险［14］；对于子宫破裂的影像学识别应重点监测子宫下段肌层的连续性［15，19］；三维超声技术多平面视图构建剖宫产瘢痕处子宫壁形态结构在预测妊娠期先兆子宫破裂上呈现出有用价值且非常敏感。
根据母儿病情的轻重缓急，可选择常规超声或床旁超声。创伤超声重点评估法（focused assessment with sonography in trauma，FAST）检查可应用于有临床症状的疑似子宫破裂的孕产妇［16，18］。院内孕产妇循环系统功能不稳定时，可首先进行FAST检查［20］，快速实施床边超声探查孕妇腹腔内特定重力依赖区有无游离液体，以判断有无脏器破裂、盆腹腔内出血；在任一腹部视图中发现存在无回声积液，即为FAST阳性，进而推测存在损伤出血；当所有视图中均未发现液体时，才可认为FAST阴性。
2.2.2 MRI检查 具有良好的软组织成像效果，可测量子宫瘢痕肌层缺损深度，在妊娠期子宫破裂诊断中的作用相对于其他影像学检查更有优势；但其受条件限制、检查时间长、费用相对较高等影响，通常只用于临床病情稳定、超声检查没有阳性发现而临床高度怀疑先兆子宫破裂或子宫破裂时［9，15，18］ 。
2.3 侵入性手术操作探查 后穹隆穿刺、腹腔穿刺、剖腹探查及腹腔镜均可酌情用于盆腹腔内出血、子宫破裂的诊断［9，11-13］。文献报道，57%的妊娠早期子宫破裂者需要手术探查协助诊治，开腹手术是最常见的手术方式（89%）［11］。
2.4 预测 越来越多的研究关注于子宫破裂的预测，包括多变量预测模型［21］、超声检查评估妊娠晚期子宫下段肌层厚度及定性观察子宫下段肌层连续性［15，19］、围孕期超声测量剖宫产子宫瘢痕至膀胱阴道褶皱距离（提示前次剖宫产子宫切口水平位置）［22］等。多变量预测模型对瘢痕子宫孕妇子宫破裂方面具有中等预测价值，其曲线下面积（AUC）为0.812、敏感度为77%、特异度为70%［21］。妊娠晚期定性观察子宫下段（LUS）肌层连续性对于提示剖宫产术后再次妊娠孕妇发生子宫破裂的价值明显优于常规测量LUS肌层厚度，其特异度为99%、阳性预测值（PPV）为92%、阴性预测值为（NPV）94%，敏感度略低（60%）［19］。全自动容积超声检测前壁下段瘢痕子宫形态结构改变对先兆子宫破裂的预测应用价值较高，AUC为0.946、灵敏度为95%、特异度为100%、准确度为99%、PPV为99%、NPV为100%［23］。
3.1 先兆子宫破裂与子宫破裂的诊断 典型子宫破裂，根据病史、临床表现，容易诊断［1，11］；无症状或临床表现不典型者，会给诊断带来困难。笔者认为，对二者的识别诊断应结合“既往病史-临床表现-影像学检查-侵入性探查-病理检查”联合法，全孕期动态监测、个体化评估并综合研判。对孕妇既往子宫瘢痕等相关病史的全面了解与掌握，提高对非瘢痕子宫妊娠人群的重视度，有利于子宫破裂的早期识别［4］。早期识别不一定能避免或发现所有的子宫破裂，但可降低母儿严重不良结局的风险。对有停经史或已知妊娠早期伴剧烈腹痛患者，尤其是既往有子宫手术史的妇女，除了异位妊娠外，还需考虑到子宫破裂等可能，应及时就地抢救或收治入院，以免延误诊断［11］。妊娠早期子宫完全性破裂时妊娠组织可位于宫内或宫外，孕囊位置与是否发生子宫破裂没有必然关系，多数需要手术探查及病理检查才能得以确诊［11］。妊娠中晚期可增加产检次数及针对性检查。挪威研究发现［10］，瘢痕子宫完全性子宫破裂者即使入院后行紧急剖宫产术、20min内娩出胎儿，其围产儿死亡率仍较高（39%）。因此，对于子宫破裂风险较高或疑似者，尤其是既往子宫破裂史或特定部位子宫瘢痕者，应加强全周期管理（孕前-孕期/产前-产后）、必要时提前住院加强母胎监测［10］，以减少破裂的发生和（或）缩短紧急救治的时间。早期诊断不仅要识别有无子宫破裂或先兆，并且还应判别子宫破裂的程度、部位、破口数目、母儿及周围血管脏器受累情况、危重程度等，助力后续处理救治的开展。
对有高危因素的孕妇，尤其是曾接受过手术操作者，妇产科医生必须详细追问相关病史、请孕妇提供既往手术操作、检查报告、体温单及出院记录等医疗资料，具体可参阅相关共识［15］。此外，还需关注孕妇有无子宫破裂的诱发因素：如外伤、呕吐、咳嗽、便秘、羊水/胎儿增长过多过快、巨大儿、多胎妊娠等，这些因素可引起腹腔和宫腔内压力增加，使子宫肌层过分伸展变薄而诱发子宫破裂。
3.1.1 瘢痕子宫与非瘢痕子宫 瘢痕子宫破裂主要累及子宫下段［10-11］，67%是不完全破裂，未有严重并发症；完全性破裂罕见但与灾难性后果有关。（1）既往瘢痕部位：既往子宫下段瘢痕者多为子宫下段不完全子宫破裂（39/44例）；而子宫下段以外瘢痕者更易发生完全性子宫破裂（17/23例 vs. 5/44例），导致输血、子宫切除、围产儿死亡等严重并发症［10］；子宫破裂复发者既往瘢痕亦均在子宫下段之外。（2）既往瘢痕类型：既往子宫纵切口较横切口者子宫破裂风险高［3］，子宫纵向破裂较横向破裂的复发破裂风险高。（3）既往子宫切口缝合方式：剖宫产子宫切口单层缝合是子宫破裂的危险因素，双层缝合可降低破裂风险；子宫肌瘤/子宫腺肌瘤剔除术的子宫切口缝合亦可能与妊娠期子宫破裂有关。（4）既往瘢痕大小、深度、数目等主要与子宫肌瘤/腺肌瘤剔除术相关以及多次手术损伤史有关。非瘢痕子宫破裂多见于子宫畸形、刮宫术史、车祸外伤等，孕中晚期子宫破裂均发生在子宫下段之外且母儿并发症更严重［9-10］。
3.1.2 不同孕周 孕早期子宫破裂发生孕周中位数为孕11周［11］，孕中晚期诊断平均孕周为（22.4±5.4）周［5］、孕中期子宫破裂较孕晚期少见［10］。孕早期子宫破裂者发生子宫下段（44%、27/61例）及宫底部（43%、26/61例）多于宫体其他部位［11］；孕中期以非瘢痕子宫破裂多见且均为完全性破裂；孕晚期瘢痕子宫破裂占比明显增多且随孕周增加，不完全性子宫破裂更为多见［10］。
3.1.3 破裂程度 完全性子宫破裂往往是突然发生，可导致灾难性后果［10］；瘢痕子宫较非瘢痕子宫多见，剖宫产手术史是主要原因［8，10］；破口以子宫下段以外部位为主［10］。不完全性子宫破裂几乎均发生于有剖宫产史者，既往≥2次剖宫产史是其高危因素（OR 2.0，95%CI 1.1～4.0），主要累及子宫下段且未引起严重并发症［10］。
3.1.4 破裂部位 子宫破裂可发生在子宫体部或子宫下段任何部位［1］，子宫下段破裂较子宫下段以外破裂多见，而后者往往可引起严重母儿不良结局，再次妊娠时子宫破裂复发率增加［10］。瘢痕子宫完全性破裂大部分位于原手术瘢痕处［10］；但值得注意的是，子宫破裂不都是1个破裂口，可同时存在2个［11］甚至多个破口；子宫破裂复发也并不意味着同一部位再次破裂，可以与既往瘢痕（包括既往子宫破裂部位）无关。
3.2 时空差异性
3.2.1 地域差异 由于经济水平、流行病学、孕产妇教育水平、孕产妇自我保健意识及生育史等均存在不同地域差异，其所面对的医疗资源、子宫破裂高危因素等背景情况亦存在较大区别。妊娠期子宫破裂的早期识别应当考虑本地区、医疗机构、孕产妇人群等的特点制定个体化策略［2］。在经济水平较低的地区，倡导孕妇正规产检、提高产前检查率；对于存在高危因素者应开展有计划的孕育指导并建议其尽早转院至有抢救条件的医院进行孕期管理。在剖宫产率较高、医疗技术资源较发达的地区，更要提升对妇产科手术操作、医源性损伤、胎盘种植异常等高危因素及基层医疗机构转入的急腹症及危重孕妇的识别及管理。
3.2.2 时间维度 在古典式剖宫产术很少被应用、剖宫产率上升、辅助生殖技术及妇科相关手术增多等背景下，全球妊娠期子宫破裂发生率呈上升趋势［2-3，6，10］，子宫破裂的主要原因已发生变化，瘢痕子宫占据更高比例。2017年我国一项对“二孩”政策实施后二胎意愿对分娩方式影响的前瞻性观察研究发现，初产妇自愿要求剖宫产的比例可能会下降，而希望生育二孩的初产妇更可能选择阴道分娩［24］。与此同时，胎儿宫内治疗、子宫颈环扎术、子宫肌瘤或子宫腺肌瘤微创手术、高能聚焦超声、射频/微波消融等，又会对子宫破裂的影响带来新的不确定性、使其诊断面临新的挑战。目前已有个别文献关注到新技术对再次妊娠母儿结局的影响［10，25］，具体还待广大妇产科医生进一步研究验证。
3.3 医患配合 对妊娠期子宫破裂的早期诊治不仅仅依赖于医务人员，而且同时也需要孕妇家属配合及上级职能部门、管理机构的支撑保障，三方协同促进。
3.3.1 医务人员培训演练 子宫破裂的早期识别依赖于医务人员对可疑征象的判断［8］。在临床工作中，医务人员对子宫破裂发生孕周、征象、既往有妇产科手术史孕妇发生子宫破裂的意识等可能存在不足，科室应加强业务培训、定期演练，提高对该疾病的警惕性和重视度，提升对妊娠期子宫破裂风险早期识别及快速诊治能力。
3.3.2 孕妇家属的健康宣教及促进 有研究关注到未正规产检及院前子宫破裂者不良妊娠结局更差［11］，说明健康宣教仍任重而道远。孕妇是妊娠期母胎的第一监护人，妇产科医护人员应加强对孕妇及其家属的健康宣教，尤其是具有高危因素者，促进其正规产检、提高其对异常情况的早期觉察、及时就医、积极配合，为医务人员进一步专业评估、救治母儿创造先决条件。
3.3.3 医疗管理职能部门及机构 组建多学科快速反应团队（包括妇产科、新生儿科、影像科、手术麻醉科等），定期团队演练；建立先兆子宫破裂/子宫破裂危急值上报管理制度；绿色通道设置；危急重症孕产妇早期预警识别、快速处置和转诊体系建设，加强医疗机构学科建设，“人、材、物”等医疗政策与资源的保障、储备及统筹，促进自然分娩的宣传等，从制度、政策、策略上及长远规划上将关口前移，降低母儿危重症和死亡的发生率。
妊娠期子宫破裂可发生于妊娠任何时期，临床表现多样、隐匿，常与其他妊娠期急腹症难以鉴别，一旦发生可导致母儿灾难性后果。临床医务人员应时刻警惕子宫破裂的风险，做好围孕期宣教；以“既往病史-临床表现-影像学检查-侵入性探查-病理检查”联合法全孕期动态监测；个体化评估并综合研判，早期发现子宫破裂，及时诊治，改善妊娠结局。
参考文献 略
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