【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之727高龄经产妇阴道分娩的产程管理

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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》

2023年6月 第39卷 第6期

作者姓名：余昕烊，张华

通讯作者：张华

作者单位：重庆医科大学附属第一医院产科

基金项目：国家重点研发计划（2022YFC2704500）

摘要及关键词

摘要：高龄经产妇是指到达预产期时年龄满35周岁的经产妇。随着年龄增大、妊娠次数增加，高龄经产妇的合并症和并发症发生风险显著升高。在产程管理中，应做好分娩前的详细评估、积极干预产程以及针对性地防治合并症和并发症，以保证母儿安全。

关键词：高龄；经产妇；产程管理

随着社会经济的发展，近年来我国妇女呈现出生育年龄显著推迟、孕产妇高龄化的生育特点。高龄孕产妇在妊娠期和分娩期的合并症、并发症明显增多［1-7］。加之近年来生育政策的放开，高龄经产妇数量迅速增多。故高龄经产妇经阴道分娩的产程管理已成为产科临床所面临的一个重要问题。本文就高龄经产妇进入产程的评估和处理做一阐述，旨在规范产程干预和处理，改善母儿结局和预后。

1    分娩前评估

随着孕妇年龄增大，妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、产后出血和妊娠合并心脏病等并发症、合并症的发生率增加［1-3］。而大量流行病学研究表明，产次对妊娠结局具有重要影响［4-7］，不良妊娠结局的发生风险随着产次的增加而升高；同时，低出生体重儿、小于胎龄儿、早产儿、胎儿窘迫及新生儿窒息率、围产儿病死率等均与产妇年龄和产次有关［4，7］。

因此，对高龄经产妇进行全面评估，及时识别高危因素显得尤为重要。医务人员应详细了解病史、查体，尤其需要了解与高龄经产妇不良结局相关的信息，包括：（1）本次妊娠产检是否发现特殊合并症、并发症。（2）回顾既往妊娠史：妊娠次数和分娩次数以及前次分娩情况（包括产后出血、产道损伤、巨大儿、肩难产、新生儿抢救、死产等）。（3）规范阴道检查和骨盆内测量，了解软产道和骨盆情况，测量宫高、腹围；触诊了解胎产式、胎方位、胎先露，综合评估胎儿情况。（4）详细做好准备工作，与孕妇及家属沟通高龄经产妇分娩过程中可能发生的风险及处理方案。临床工作中，在进行有效医患沟通的同时，还应树立高龄经产妇的分娩信心，降低高龄所带来的孕产妇焦虑和阴道分娩意愿降低。

2  产程中处理

孕产妇随孕产次的增加以及宫腔内体积的变化、腹壁松弛，其分娩巨大儿的发生率增高，从而导致相对头盆不称、胎位异常、子宫收缩力异常等，难产率亦随之上升，这在分娩间隔较长的经产妇中尤为明显［8-9］。子宫肌纤维弹性和收缩力随着年龄的增长发生进行性减退，亦导致子宫收缩乏力、产程延长［9-10］。目前研究发现，17%的经产妇潜伏期可超过18h甚至更长，而潜伏期过长将导致第一产程人工破膜的发生率、器械助产率、中转剖宫产率显著上升，以及总产程延长等情况的发生［11］。另一项研究也有类似发现，经产妇第一产程＜6h者占47.8%，6~11.9h占35.5%，12~17.9h占11.5%，＞18h占5.5%；第二产程超过2h者占7.9%；总产程＜12h者占80.4%，12~23.9h占17.0%，大于24h占2.6%。产程过长与母儿不良结局密切有关［3］。

对于产程进展，Ashwal等［12］对35 146例阴道分娩孕产妇的产程进行分析发现，经产妇第一产程时长中位数为133min，第95%百分位数为494min；在宫口开大5cm之前，经产妇和初产妇产程速度几乎一致，而在宫口开大5cm后，经产妇产程速度要显著快于初产妇。目前我国《正常分娩指南》［13］推荐，无论经产妇还是初产妇，均以宫口扩张到5cm作为潜伏期与活跃期的界定点，这是基于2018年世界卫生组织（WHO）推荐所决定的。在临床工作中，助产相关人员需按照我国《正常分娩指南》［13］对高龄经产妇进行产程观察。在第一产程中高龄经产妇可适当活动、尽量休息以保存体力，注意能量及水分补充。原则上，经产妇潜伏期不应超过14h，活跃期不超过10h。若第一产程进展缓慢，则可人工破膜或常规使用缩宫素静滴加强宫缩。若产程进展仍不满意，应再次评估是否有难产相关因素。值得注意的是，虽然经产妇阴道分娩成功率高，但与此同时也需注意高龄经产妇难产率增高等风险，若遇产程异常或干预效果欠佳的情况，不可过于执着推动阴道分娩。

在第二产程中，虽然经产妇产程时限较初产妇缩短，但高龄经产妇第二产程时长较适龄经产妇显著延长，且第二产程的时长随孕妇年龄增加而延长［14-15］。其原因在于，子宫肌肉收缩力和腹肌收缩力等随年龄增大而下降；此外，高龄经产妇产程中易并发体力衰竭，故难产和阴道助产率随之上升。由于第二产程延长与不良妊娠结局密切相关［3，11-12］，故应严密观察高龄经产妇子宫收缩力、胎头下降和胎方位等情况。指导屏气用力、及时纠正胎方位及使用缩宫素加强宫缩；同时应用电子胎心监护了解胎儿宫内状况，查看羊水性状。建议积极处理第二产程异常，及时发现胎儿窘迫，必要时器械助产或紧急中转剖宫产，尽可能改善母儿结局。

目前，推荐高龄经产妇使用分娩镇痛，这样有利于避免焦虑、疲劳或疼痛刺激所引起的血压波动，并帮助孕产妇树立分娩信心。目前一项囊括459例产妇的回顾性研究结论表明，与适龄产妇相比，高龄产妇产程中实施分娩镇痛并未影响产程时长和新生儿近期结局［16］。但另一项包含811例产妇的回顾性研究提示，高龄产妇使用分娩镇痛将显著延长总产程、增加产后出血及低新生儿Apgar评分的风险；进而分层分析发现，这类不良事件主要集中在宫口开大3cm之前就已实施分娩镇痛的产妇，而宫口开大3cm之后实施分娩镇痛对分娩结局并无显著影响［17］。由此可见，分娩镇痛对高龄经产妇产程和妊娠结局的影响尚需临床观察和证据收集，既要缓解产妇疼痛，亦要考虑过早分娩镇痛所带来的产程延长、产程中发热等问题。

3  产程中合并症和并发症的管理

高龄经产妇孕期合并症较多，尤其是孕前即存在高血压及糖尿病的经产妇，产程中更应注意监测血压及血糖，且在产程中必须加强监护，减少母儿并发症。

首先，高龄孕产妇妊娠期高血压疾病的发生率是适龄孕产妇的5倍；子痫前期的发生率是适龄经产妇的2倍［18］。若产妇有阴道分娩意愿，应充分了解孕周、子宫颈成熟度、孕妇及胎儿宫内状况，并加强产程管理。分娩前未充分解痉者，分娩过程中可继续静滴硫酸镁，硫酸镁并不影响产程进展；产程中使用缩宫素加强宫缩者需注意液体的出入量平衡；有效控制血压；监测孕妇有无重度子痫前期相关症状；电子胎心监护密切跟踪胎儿情况，并警惕胎盘早剥的发生。对于此类产妇，建议分娩镇痛，有利于产程中血压的控制。

其次，高龄和产次均是妊娠期糖尿病发生的独立危险因素，尤其在高龄经产妇中［19］。虽然研究显示，妊娠期良好地控制血糖能显著降低母儿不良妊娠结局的发生率，但如果忽视了糖尿病高龄经产妇的产程管理，则可能出现产妇低血糖、酮症酸中毒和新生儿严重低血糖，并由此引发其他并发症［20］。高龄经产妇合并糖尿病者，产程中必须严密观察血糖、尿酮的变化，产程中每2~4h监测1次血糖，血糖＞7.8mmol/L时则应监测尿酮体，必要时使用胰岛素控制血糖，预防酮症酸中毒及高渗性昏迷［21］。此外，需警惕肩难产的发生，尤其是产程异常或阴道助产产妇。

再者，高龄和经产妇也是羊水栓塞的高危因素。高龄经产妇如有多次流产经历，可造成子宫内膜损伤、子宫壁变薄，子宫颈内口陈旧性损伤。产程和分娩中子宫颈裂伤以及宫缩过强或缩宫素使用不当是诱发羊水栓塞的重要原因。故在产程中，需严格把控人工破膜、缩宫素加强宫缩、手转胎方位等操作的指征，详细告知风险，规范操作流程。考虑到胎心监护异常是羊水栓塞的不典型临床表现，故在操作过程中应仔细监测胎心，若有异常立即停止操作，并尽快查找原因及对症处理。

产后出血亦是高龄经产妇常见的分娩期并发症。既往多次孕产史会造成子宫肌纤维缩复功能减退，产时引起宫缩乏力继而导致产后出血。有文献报道，高龄经产妇产后出血的发生率是适龄经产妇的6.3倍［22］。既往多次孕产史或刮宫可造成子宫内膜损伤、胎盘植入，继而发生产后出血［23-25］。高龄经产妇若产程异常、经历器械助产，更需警惕发生产后出血。此时，产后出血重在预防，若发生产后出血，应根据病因进行针对性治疗。

4  结语

高龄经产妇逐年增加已成趋势，其伴发基础疾病和孕期并发症的概率也随之增加。因此，医务人员需仔细做好高龄经产妇阴道分娩前的评估，严密监测和管理产程，预防和及时处理合并症及并发症，以保证高龄经产妇产程中的母儿安全。

参考文献 略