本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020,36(8):679-684
DOI:10.19538/j.fk2020080103
【引用本文】杨孜.原发子宫收缩乏力产后出血预防行动的基点和预警[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(8):679-684.
作者:杨孜
基金项目:首都卫生发展科研专项(首发2018-2-21111);北京市科技重大专项首都临床特色应用与成果推广(Z171100001017231)
作者单位:北京大学第三医院妇产科,北京 100191
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1 认识产后出血的定义范畴,扩展临床识别能力
1.1 不同地域对产后出血的出血量有不同理解 对于产后出血,可以说没有单一定义,也未形成一致性定义。更多人关注的是血液丢失量方面,传统的概念是胎儿娩出24 h内出血量≥500 mL,但目前世界范围内也有不同的“量”的限度定义。对于产后出血的诊断,还可以在紧急情况下通过母体血流动力学方面的变化,分娩后血红蛋白和红细胞比容的变化以及母体贫血状况分析等。可见,产后出血是针对分娩中和分娩后的血液丢失量而言,但产后出血的诊断可以通过不同的角度获得。
1.2 产后出血定义不单一出血量是根本 原发性产后出血是世界范围内产科出血的最常见形式,原发性产后出血也是澳大利亚乃至世界范围内孕产妇严重并发症和死亡的主要原因。2008—2012年澳大利亚发生产科出血(包括产前出血)12例,占产妇死亡的11%。2019年澳大利亚昆士兰地区在关于原发性产后出血的昆士兰临床指南中,清晰的将产后出血几种范畴明确列出,包括血液丢失量、血流动力学异常、输血情况、红细胞压积下降状况,还有WHO的ICD-10编码中的几种与出血时间相关的情况。血容量方面的标准:采用阴道分娩后出血量≥500 mL、剖宫产后≥1000 mL,严重出血为≥1000 mL,非常严重产后出血为≥2500 mL,并注明昆士兰在围产期数据收集时,产后出血的血容量分类为500~999 mL,1000~1499 mL,≥1500 mL几个程度。血液量丢失可以在临床早发现,是可以及时启动干预的信号。关于血流动力学异常:更多的是要早期关注临床表现,例如心动过速和低血压表现,如果观察不及时或不能准确判断,不仅发现滞后,而且已经丢失相当程度的血容量,虽然可以依据休克指数某种程度上判断血液丢失的总体出血量,但不尽然,如健康孕妇在失血1000 mL后只会有轻度休克迹象,而妊娠期高血压伴蛋白尿者、贫血、存在脱水或身材矮小者可能干扰会更严重,此外,手术中麻醉医师的补救措施也会使患者的临床表现不那么典型了,依据心率和低血压的判断会滞后于对丢失血量的及时判断,这些都离不开临床医生的正确判断和分析。关于红细胞压积下降:血红蛋白或红细胞压积的测定通常会延迟,如果通过产后红细胞压积下降10%进行诊断,可以说这是在进行回顾性诊断,如果在出血事件中检验,有时因检验问题等多种因素影响而无法反映当前血液学状态或获得报告滞后,大多在急性产后出血临床诊断中作用有限。输血是应急事件,依赖输血进行产后出血诊断就是标上诊断而已,一般来说,需要输血时,要么丢失血容量多(大量失血≥1000 mL)、要么临床表现存在血流动力学方面改变、要么实验室检查指标如血红蛋白小于80g/L,所以,用输血评判只能是标注上产后出血诊断,从减缓不良结局来谈着实为时晚矣。在昆士兰的产后出血定义范畴里还提到WHO的ICD编码10的标准,其中急症出血中包括产后子宫收缩乏力出血。
2 原发子宫收缩乏力出血的预警基点
2.1 子宫收缩乏力是急性产后出血首要考虑问题 子宫收缩乏力产后出血之所以占据出血的首位,是因为无论在世界的何处,70%~80%的产后出血由子宫收缩乏力导致,而且是导致难以治疗产后出血的主要原因。产后出血呈上升趋势,但在某些发达国家,妊娠妇女产后出血风险因素状况的变化并未能解释这样的趋势变化。ACOG曾经总结美国1994—2006年之间的产后出血,发生率增加了26%,发现主要是由于子宫收缩乏力出血的发生率增加所致。就原发性产后出血的几种原因而言,无论是何种分娩形式的软产道损伤性出血可以经由准确细致的检查发现,胎盘残留或植入也可通过对胎盘娩出情况进行判断和检查发现,也都有相应的处理,而凝血异常要结合存在的母胎并发症从而有备无患。然而,子宫收缩乏力产后出血往往是不期而遇的,可以发生在任何分娩者,而且,各种原因的出血处理不及时或不当等也可以继而引发子宫收缩乏力或加重乏力性出血。
2.2 预警重点在于启动干预时机 产后出血重在预防,不过有人更喜欢“预测”二字,也很注重对产后出血的预测,识别风险人群和风险评估是不是预测的第一步?除了对于剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)到了妊娠中晚期在终止妊娠前要有很好的多方面预估和各种术前准备外,除了对胎盘植入和胎盘前置一定的术前评估外,除了存在凝血问题的必要术前准备外等,还要对于所有孕产妇进行产后出血的风险评估。而产后出血的高危因素在各国产后出血相关指南中都有清楚的描述,更加以框图形式清晰列出作为“预测”警示。但是,仅识别风险因素远远不够,并不能预防所有产后出血,有许多产后出血就发生在没有风险因素者。尤其子宫收缩乏力产后出血可以发生在任何分娩者,包括所有的阴道分娩和剖宫产者,可以没有任何风险因素提示,不仅发生了产后出血,还可以发展到药物保守治疗处理不了的“难治性产后出血”。而难治性产后出血者更多的是子宫收缩乏力产后出血保守治疗失败的发展者。有研究显示,剖宫产后有半数子宫收缩乏力的产后出血者没有危险因素,那么,早预警和早行动显得至关重要。各国和各学术组织在颁布的指南中都有明确的预警线提示,这是补救于风险因素筛选和预测存在临床限局性的重要环节,是启动临床进一步干预行动的明确指示基线,所以,预警超越分娩前风险因素的评估和预测,是实时状况下而不是纸上谈兵之势,重点在于需要启动干预行动。
2.3 预警基线关系对不同出血量的容忍程度 可以说预警提供阻抑事件发生发展的机会,是事件发生前兆的最早及最关键信息,可以提供正确决策及判断和行动提前量。如何预警,各国和学术组织的指南中也不尽相同。在我国的产后出血预防和处理指南中,当产后2 h出血量达到400 mL且出血尚未控制者为预警线,应迅速启动一级急救处理,包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员求助、交叉配血,同时积极寻找出血原因并进行处理,如果继续出血应启动相应的二、 三级急救措施。美国ACOG在强调为了及时发现并避免产后出血可能导致的严重后果,当阴道出血量大于500mL及以上时应当视为一个警惕信号并引起高度重视。虽然ACOG仍然认为阴道分娩出血量>500 mL为异常,但之所以又能容忍这500 mL丢失量,除了认为会有一半分娩者出血量达到500 mL,还认为通常正常妊娠引起孕妇血容量增加了近一半,更多的解释基于一项较早的研究,认为虽然个体增加的范围较宽由30%~60%,但中等身材的孕妇血容量增加为1500~2000 mL。显而易见,即使ACOG预警在出血500 mL也认为出血达500 mL为异常,但会将产后出血量的诊断界值进一步提升到1000 mL的宽泛态度。英国皇家妇产科医师协会“产后出血指南(2016版)”中要求产后出血的早期(出血量500~1000 mL)而无休克表现时,助产士、产科医生及麻醉科医生应当引起警觉,当出现严重出血(出血量>1000 mL)且持续出血或有休克表现时,高年资医师在内的多学科团队应参与诊治。可见,400 mL或500 mL都是个被容忍的出血量。
3 子宫收缩剂是预防子宫收缩乏力出血的基础之基础
3.1 基础宫缩剂增量和扩展并非落在子宫收缩乏力出血诊断后 由于子宫收缩乏力是引起产后出血最常见的单一原因,占到70%~80%,似乎发病率还在增加。在第三产程常规应用宫缩剂基础上发现了宫缩乏力就要进行子宫按摩,其他还有子宫按压等措施。无论是预防还是治疗产后出血,子宫收缩剂都是第一线处理方法,有3%~25%的产后出血病例中还需要附加二线宫缩剂。有研究发现,使用子宫按摩可以减少产后出血量和减少对其他子宫收缩剂的需求。目前,关于第三产程子宫按摩和脐带牵引助娩胎盘如何做得恰到好处存在争议,而如何做好子宫收缩剂的应用和管理更值得深度思考。来自昆士兰地区的指导建议明确了需要附加联合宫缩剂的时机,远离500 mL的出血量提前预警,给临床医生防范产后出血以足够提前量。这是一个不同的视点,不同的看问题角度。对比行动更晚的法国,预警线的位置设定确实关系到不同人对分娩出血量的容忍程度。来自法国的建议,对产后出血的初始治疗包括检查子宫状况、直视下仔细检查下生殖道、按摩子宫以及缓慢静脉或肌内注射5~10 U缩宫素,随后给予累积量不超过40 U的缩宫素静脉滴注维持,抗生素预防感染,如果缩宫素效果不满意,建议在诊断产后出血的30 min内给予米索前列醇。如果效果仍不满意,建议先使用宫腔球囊压迫止血再考虑手术或介入治疗。这是在诊断了产后出血以后才考虑缩宫素增量或附加米索前列醇,相比昆士兰地区滞后在诊断达标后。看来各国对于产后出血评判不同,处理手段和原则也迥然不同,产科医生更需要亲临实践的分析、决策和行动。
3.2 手术措施并非子宫收缩乏力出血处理最佳保障 当子宫收缩乏力产后出血发展到难以控治的宫缩乏力(refractory atony)时,子宫对一线和二线宫缩剂都已经没有反应了,往往需要使用辅助方法。B-Lynch 子宫压迫缝合方法和子宫内球囊(intrauterine balloons)是比较简易的常用方法。但要注意的是,这些相对的保守性处理方法也都不是子宫收缩乏力产后出血的最佳保障。临床实践者会有经验性建议,子宫内球囊更适合子宫下段的出血压迫,对于全子宫收缩乏力产后出血并不是好方法,只有在宫底和宫体收缩较好而子宫下段收缩不理想时,可以考虑用子宫内填塞球囊治疗。国内各级医院较多应用是类似B-Lynch子宫压迫缝合的各种衍变方法。自1997年B-Lynch等人开始采用B-Lynch子宫压迫缝合,众多产后出血或难以治疗的产后出血得到救治并避免了子宫切除,各种改良式子宫压迫缝合术相继报道。但是近年来与子宫压迫缝合相关的并发症报道不断,如子宫肌层损伤坏死、妊娠中晚期灾难性的子宫破裂、子宫腔粘连、继发性不孕等,引发的盆腹腔粘连及带来的并发症发生率明显偏高。子宫压迫缝合的目的就是解决子宫乏力和出血问题,如果在分娩时采取子宫压迫缝合术留住了子宫,但又因为子宫压迫缝合术带来的子宫坏死或积脓等切除子宫着实是另一种遗憾。宫腔球囊填塞也好,子宫压迫缝合也好,只能是即时补救行动,但不是最佳保障,可想而知,阻抑于子宫收缩乏力产后出血于起始阶段至关重要,宫缩剂如何运用得当,何时预警、何时行动,皆至关重要。
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