以下为李赛美教授外出授课的现场翻录讲稿
现做节选、分享
上期分享了痞证与条文149详解，点击#专辑#可快速回顾。
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上期给大家分享了结胸和痞证，这节课做个小结。按性质有热实结胸，寒实结胸，按照范围，热实结胸又分为大结胸病，小结胸病，大结胸病又包括了大陷胸汤证，以及病位偏上的大陷胸丸证，还有寒实结胸，我们也给大家做了分享。按照方证分，太阳病辨证部分有寒化证，热化证，气阴两伤证，阴阳两虚证。然后我们又按部位讨论了相关病，如结胸，脏结。
结胸是危重症，以疼痛为主，范围也比较广，是身体外面的寒或者热跟身体里面的水或者痰相结，如果是水饮相结形成的病证，我们可以理解为腔隙性渗出性的炎证，这样便于大家对承气汤证和结胸证做一个鉴别。中医讲水热互结和燥结，这也得区别，现在来讲水热互结确实有水，从B超也好，CT也好，可以看到身体里面有渗出性的炎证，疼痛，治疗主要还是强调祛邪，通腑泻热逐水。这涉及到我们之前讲到的大柴胡汤证，大承气汤证，身热发黄证的鉴别。临床上杂病方面是治疗小结胸病的小陷胸汤我使用非常多。
接下来我们讲了痞证的概念，这种病临床上比较常见。症状描述“心下痞，按之自濡，但气痞耳”就包含了西医的很多的病，对此，我们讨论了热痞，讨论了寒热错杂痞，区别了五泻心汤，我们讲痞证的本证，都含有泻心的概念在里面，前面热痞、寒痞包括了大黄黄连泻心汤证，附子泻心汤证，后面的寒热错杂痞是对应三个方证：半夏泻心，甘草泻心，干姜泻心，这些我们具体联系到原文也能发现对应的张仲景的原文表达。我们理解一条有方证的条文都是先讲病入手：怎么诊病，病机如何，有哪些表现，怎么鉴别诊断，最后叙述它的理法方药。那以半夏泻心汤为例，先讲的原发病是一个太阳病，但是随着病程发展，我们看到有柴胡证，“呕而发热者，柴胡汤证具”，所以先用小柴胡汤治疗，但是有的医生不识病，把它看成有里证，以为要攻下，就会误治。其实我们临床上大便不通的病人很多，不一定都有里热，尤其早期有表证的话，原则上先表后里，这是个大原则，大法。误治以后可能发生变证，也可能原证还在，如果原证还在就继续治疗：“复方小柴胡”，但是毕竟攻下后正气受到了挫伤，喝了小柴胡汤以后会有战汗，最后通过寒战，高热，汗出，病随之而解，这反映了正气抗邪，正气驱邪外出的过程。这个正邪抗争在临床上也会出现一些其他的反应，比如喝麻黄汤衄血，喝小柴胡汤拉肚子等等，张仲景把这些症状描述下来，就对我们很有价值。
在临床上我常常碰到这样的病例，有些病人喝了药身体有点反应就感到很紧张，甚至把药停掉了，其实有时候有反应不代表坏事情，我们经常跟病人沟通，有些病人湿热比较重的吃了药会有腹泻，拉肚子，这时候你要会鉴别，如果舌苔从厚腻变薄那就是好现象，邪气有出路。所以我们跟病人讲，吃药不一定舒舒服服好，尤其病程比较久的话，疾病到一定阶段就会出现一些反应，尤其是发热的病人，我觉得有时候发热可以看做是正气抗邪的反应，这个是好现象，有的病人多年不发热，吃了药以后发烧了，就有点紧张，我们就分析是正气恢复，正能抗邪，那前面讲的少阳病，我们就用小柴胡汤继续治疗。
如果误下以后出现了结胸病，有水饮的话，外邪内陷，和身体里面的水饮相结，形成热实结胸，仲景提出来心下硬满，这个时候就代表水热互结，所以说疼痛比较剧烈的代表结胸的诊断是成立的。
责编 | 戴毅达
审核 | 李赛美 袁颢瑜
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