以下为李赛美教授外出授课的现场翻录讲稿
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上期分享了大陷胸丸证(条文131条),点击#专辑#可快速回顾。
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那么接下来我们讨论这个小陷胸汤证,大与小,特别是热实结胸里的部位范围有区别,138条是重点,是我们要求同学背诵的。
“小结胸病”,所以我们说结胸是个病的概念,病的下面才是证,证的概念,“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。这条原文比较精炼,抓住症状、脉象,“正在心下”,跟大陷胸汤证的范围不一样,它是从心下至少腹,范围这么广,它就仅仅在心下,范围很清晰。我们讲的胃脘部,按之则痛,意思是说不按它不痛。我们经常对于患有消化系统疾病的病人,除了摸脉,看舌苔,还要切诊,腹诊,用手摸他的胃脘部,摸他肌肉的松弛紧张和反应,有没有结块等。
“按之则痛”,代表张仲景是用手按的,按它痛,不按它不痛。经常有这样的病人说他没事,“那你站起来,我摸一摸你的胃”,他往往会说:“你按着我有点痛”。按之则痛,正在心下,脉浮滑,小陷胸汤,很明确,也是三个证,应该一脉两证。
这个浮滑脉又代表什么?热,痰,痰热互结,跟前面的大陷胸汤证的水热互结不一样,尽管痰,水,湿是相同性质的一类病理产物,但是它们还是有差别的。水是流动的,痰是凝聚的,所以它比较局限,我们看到一些痰,包括一些包块,有一些脂肪瘤,一块一块的,很多都是痰滞,“小陷胸汤主之”,清热。
小陷胸汤证的疼痛,小结胸病,从范围来讲在心下胃脘部,按之疼痛就加重了,其实是按之则痛,不按不痛。大家说按之痛减,就是喜温喜按,它不是,它是拒按。
这条原文的学习,我觉得最重要的是鉴别诊断,把它跟大陷胸比较。《伤寒论》一大一小的方比较的多,大小青龙,大小柴胡,大小承气,还有大小陷胸,其实《伤寒》有小建中,《金匮》有大建中,一大一小,其实并没有形式上、范围上的差别。大青龙汤、小青龙汤到底谁重谁轻,没有说,一个包含内饮,一个包含内热,寒包火,寒包水,“水火者,阴阳之征兆也”,它是包含了两个问题的一个方面。但这个真正体现有大小层次、范围、强度的不一样就是小陷胸汤。这个是很好比较的,从病位、病证、病机、脉象、治法以及方药组成、预后转归都不一样。大陷胸范围比较广,从心下至少腹,小陷胸正在心下。脉证上,一个是硬满疼痛拒按,一个是按之则痛,不按不痛;一个脉沉紧,一个脉浮滑。病机上,一个水热互结,一个痰热互结,有重,有轻。治则上,一个逐水泻热,一个清热化痰,这两个一大一小。包括药物组成都是3味药,但差别很大。小陷胸汤用瓜蒌来泻热化痰,但是在大陷胸汤里用甘遂来逐水。一个大黄芒硝,一个是黄连半夏,这两者差别还是很大的。一大一小的区别很是经典。
大陷胸汤我们用的比较少,一个是专业的限制,再加上药里有毒,病情也难辨证,预后也不太好,用的比较少。但是小陷胸汤是很普及的,临床上广泛应用于治疗很多内科杂病,其实它在心下,包括很多内科病,我们讲的这个部位,跟我们的肺、肝胆脾胃都有关联,呼吸系统、消化系统,只要抓住病机——痰热,你就可以用这个方,很常用的一个方,效果很好。心血管,冠心病,肺部感染,肺炎的病人,尤其现在胃的问题,浅表性胃炎,有些伴有糜烂,肝胆结石,胆汁反流等等,是个非常经典的名方。瓜蒌现在分瓜蒌皮和瓜蒌子,原则上,要通便用瓜蒌子,泻肺热用瓜蒌皮更恰当,如果有全瓜蒌,最好全瓜蒌。
其实我们糖尿病病人也常常用这个方。尤其广东湿热比较重,我经常描述病人的舌象,广东舌,腻苔,常常要化湿。临床上还有很多复杂的,一方面舌苔比较腻,但是比较干,病人有口干,养阴不好养,化湿又伤阴,又寒又热,舌尖比较淡,又比较偏嫩,但是上面的苔是很厚腻的,寒热错杂、虚实夹杂特别多,所以这种杂病《伤寒论》的方用的非常多。
责编 | 李奕诗 袁颢瑜
审核 | 李赛美
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