编译：宋辰剛 魏建华
校对：魏建华
审核：张仁亚
前言
错构瘤“hamartoma”一词来源于希腊语“hamartanein”，意为“出错”或“缺点”，后缀“-oma”表示肿瘤样生长。错构瘤通常为先天性，也可为后天性，传统上认为错构瘤为良性病变，由异常生长的成熟组织构成，但通常表现为结构紊乱[1]。错构瘤通常认为是发育错误，可以发生在身体任何部位。通常认为胚胎性发育剩件或残留组织形成的离散肿块是错构瘤性的。由于真正肿瘤的发展过程在临床和组织学表现上与错构瘤有相似之处，为了避免过度治疗，错构瘤的正确诊断非常重要。
错构瘤与迷离瘤(异位组织或异位移植)相似，但是有区别。两者都是成熟组织的良性增生，错构瘤是类似于来源(或原所在部位)组织的畸形，而后者是通常在该解剖部位未发现的组织畸形。所以，可以认为迷离瘤是错构瘤的亚型。
错构瘤通常无症状和偶然发现。除了错构瘤伴随身体部位的正常生长或是在激素作用下，错构瘤通常生长缓慢。但是，可能由于错构瘤所致的阻塞、压迫周围组织、梗塞、骨折、误诊、或更为少见的肿瘤性转化等原因致错构瘤的发病率增加。错构瘤依其所在部位可能会影响美观。
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横纹肌瘤性间叶性错构瘤
横纹肌瘤性间叶性错构瘤(RMH)是罕见的位于真皮深部或皮下的先天性病变，含有数量不等的成熟脂肪组织、骨骼肌、神经及皮肤附属器组织成份[82]。曾有横纹肌错构瘤、先天性中线错构瘤和皮肤附属器及间叶组织错构瘤等名称。RMH通常为单发息肉样病变，见于婴幼儿头颈部，男性发病明显多于女性 [82-85]。本病可能会伴有其他先天疾病，如羊膜带综合征、唇裂(或腭裂)、视觉异常和Delleman综合症(或Goldenhar综合症)[ 36,83,86]。
RMH组织学表现为成熟脂肪组织、骨骼肌、神经纤维、胶原纤维组织及皮肤附属器组织较为杂乱增生。毛囊皮脂腺单位围以杂乱的、良性表现的骨骼肌纤维是RMH特征。未见RMH恶变报道。免疫组化各种组织成份正常标志物阳性，未见基因异常。
鉴别诊断包括耳屏附件和先天性中线裂。前者通常缺乏骨骼肌成份，后者通常发生于颈前部位[87]。
血管畸形
先天性血管畸形通常可见于任何类型血管，包括毛细血管、静脉、动脉和淋巴管。以往称谓之“血管瘤”的多种病变很可能应为血管畸形(例如：海绵状血管瘤实为静脉畸形)。动静脉畸形(AVM)由动脉-静脉复杂的互通网络结构形成[88]。AVM可能伴有血流动脉-静脉分流。血管畸形通常为先天性的，伴随儿童生长而增大，但是通常至较大年龄病变才变明显，在青春期或妊娠期由于激素的影响会促进病变增大。另外，血管畸形不会随着年龄增长而消退[89,90]。
血管畸形依血管类型不同组织学表现为数量增多的结构良好但排列紊乱的毛细血管、静脉、动脉(或微动脉)和(或)淋巴管。衬覆血管的内皮细胞形态温和，通常较为扁平，无不典型及核分裂像(图8-图11)。免疫组化呈正常的血管或淋巴管标志物阳性。弹性蛋白染色能够标记内弹性膜，有助于AVM诊断[91]。
图8、血管畸形。1例Klippel-Trénaunay综合症患者血管畸形，表现为邻近皮下组织内见成于多个排列紊乱的管腔膨大的静脉和小毛细血管及微静脉(H&E; 13x)。
图9、血管畸形(同图8病例)。管腔膨大的静脉肌壁较厚(图左部)。管腔膨大的静脉和背景中的小血管(图右部)内壁皆衬覆单层形态温和的内皮细胞(H&E; 146x)。
图10、淋巴管畸形。大量管腔膨大薄壁淋巴管散在分布于皮下脂肪组织内(H&E; 5x)。
图11、淋巴管畸形(同图10病例)。淋巴管衬覆单层形态温和的内皮细胞，管腔内充满粉染的淋巴液。淋巴细胞见于淋巴管腔内和(或)在邻近软组织内聚集(H&E;74x)。
血管畸形的主要鉴别诊断是成于血管内皮细胞的良性肿瘤(真血管瘤)。真血管瘤血管衬覆的内皮细胞通常较血管畸形的内皮细胞丰满，特别是在病变增生期为显著。有研究表明真血管瘤细胞外基质内纤维连接蛋白、蛋白多糖和层粘连蛋白含量增高，而这一现象不见于AVM[92-94]。在常规检测中，这些染色不常用。病变的临床表现及病程也有助于鉴别诊断，真血管瘤于较年幼发病，生长较为迅速，可能会随着年龄增长而消退。
胸壁间充质错构瘤
胸壁间充质错构瘤(MHCW)是罕见病变，位于单根或多根肋骨，见于婴儿早期，男女发病比率为3:1[95-98]。其他曾用名称有间质瘤、婴儿骨软骨瘤和婴儿软骨错构瘤[96-100]。尽管本瘤通常为良性，但有恶变病例报道，死因可能为肿物累及呼吸系统所致[95-108]。MHCW通常为右侧胸壁单发病变，尽管双侧(或同侧)胸壁多发病变也见报道[98,100-102]。MHCW病变位于单根或多根肋骨中部，放射学影像典型表现为胸膜外软组织肿块致骨质膨胀，伴随程度不等的软骨样矿化及继发性动脉瘤骨囊肿(ABC)样改变[101]。
MHCW组织学表现为排列紊乱的软骨组织、平滑肌组织、呼吸道上皮组织及形态温和的梭形间充质细胞构成的间质构成。软骨细胞数量不等，通常会向松质骨发育成熟转化，似骨板生长。不见核分裂像，但是邻近动脉瘤骨囊肿样区域可见破骨细胞样巨细胞[102]。
皮肤错构瘤(或皮肤迷离瘤)
皮脂腺痣
皮脂腺痣(NSJ)是良性先天性皮肤错构瘤，通常见于头颈部。有报道称本瘤见PTCH杂合性基因丢失，但是进一步研究未能证实[109,110]。MAPK和PI3K-Akt信号通路改变证实有HRAS和KRAS基因突变[110,111]。本瘤报道为常染色体显性遗传和副显性遗传[112-114]。比较少见地，NSJ可伴有系统症状(特别是神经症状)[115]，可能是系统综合症的特征(如Schimmelpenning综合症)[110]。
本瘤发病与激素分泌水平有关，可能到青春期才会有明显症状；绝大多数肿瘤是在成年时手术切除的[116]。青春期前病变表现为光滑蜡色的表面特征，青春期后可能由于激素水平的影响表现为斑驳疣状外观。NSJ组织学表现为较宽阔的伴乳头状瘤表面外观的病变(图12)。青春期后的病变内见皮脂腺明显增多，皮下组织内毛根明显缺失，排列紊乱及发育不良的毛囊多见(图13)。完全切除可治愈，切除不完全可能会复发。
图12、皮脂腺痣(NSJ)。排列紊乱及发育不良的毛囊皮脂腺单位和分泌腺，被覆表皮呈乳头状瘤样增生。真皮和皮下组织内毛根明显缺失(H&E; 10x)。
图13、皮脂腺痣(NSJ) (同图12病例)。真皮内排列紊乱及发育不良的毛囊皮脂腺单位(H&E; 100x)。
良性和恶性表皮和皮肤附属器肿瘤通常与NSJ有关或发生于NSJ。多项大型回顾性研究证实了多数良性和恶性肿瘤发生于NSJ。常见的良性病变有乳头状汗管囊腺瘤 (占所有肿瘤2.7-5.2%)和毛母细胞瘤(占所有肿瘤1.6-7.4%)。基底细胞癌是最常见的与NSJ有关的恶性病变，占所有肿瘤0.8-1.2%[116-118]。其他比较少见的发生于NSJ的病变还有鳞状细胞癌、皮脂腺癌、微囊性附属器癌[116,117]。有报道称多种继发性肿瘤发生于NSJ(有一病例报道称8种独立继发性肿瘤发生于单发NSJ)[119]。
毛囊皮脂腺囊性错构瘤
毛囊皮脂腺囊性错构瘤(FSCH)是少见的皮肤错构瘤，由毛囊、皮脂腺单位、外膜(包绕毛囊的特化间充质)构成[120,121]。本瘤临床表现不显著。多数病例见于60岁左右患者，男性略多见，病变呈肤色圆隆状丘疹或结节，多见于面部(71%；多数围绕鼻部)[122,123]。本瘤为散发性，未见特定基因改变的报道。
FSCH组织学表现为真皮内漏斗型囊肿，囊肿壁为皮脂腺小叶，导管注入囊腔[124]。可见成熟和发育不良的毛囊。紧密的纤维性间质包绕上皮组织成份并形成显著裂隙是本瘤的特征。也可见其他间充质组织成份，如血管、神经、脂肪组织成份[121,124,125]。有报道称偶见本瘤并发良性黑色素痣。本瘤可伸入皮下脂肪组织，但是多数局限于真皮。
FSCH主要鉴别诊断包括毛囊瘤、纤维毛囊瘤和皮样囊肿。一些学者认为FSCH实为晚期毛囊瘤，皮脂腺的存在是毛囊结构周期性退化的表现[126-128]。近来有观点认为毛囊瘤不遵循正常生发时间顺序，即生发周期紊乱[129,130]。另外，先天性FSCH病例见报道，支持该瘤为独立的和不同的疾病[131,132]。
皮肤神经嵴错构瘤
神经嵴错构瘤(NCH)是极为罕见的起源于神经嵴的色素性病变[133]。本瘤成于具有黑色素细胞、schwann细胞和色素性树突状细胞分化和免疫表型的细胞，可为先天性和后天性。NCH多为发生于头皮或躯干的斑块。多数病变位于真皮内并伸入到软组织，不累及表皮[134]。NCH组织学表现为纤维粘液样间质内色素性树突状细胞、黑色素细胞、schwann细胞和梭形细胞弥漫浸润(图14)，可见冗余神经束[134,135]。病变细胞常浸润围绕皮肤附属器结构，毛囊结构可能消失(图15)[134,136]。侵及骨骼肌、骨、深部软组织病例有见报道[137-139]。本瘤恶变为黑色素瘤的风险明确，但是确切的发生率尚不清楚[140-142]。NCH主要鉴别诊断包括细胞型蓝痣、复合痣、神经纤维瘤和黑色素瘤。
图14、皮肤神经嵴错构瘤。真皮内schwann细胞、黑色素细胞和色素性树突状细胞增生突出，围绕毛囊结构(H&E; 14x)。
图15、皮肤神经嵴错构瘤(同图14病例)。真皮内色素性树突状细胞、schwann细胞和黑色素细胞明显围绕毛囊分布。值得注意的是，这与蓝痣形态学表现有重合(H&E; 100x)。
基底细胞样毛囊错构瘤
基底细胞样毛囊错构瘤(BFH)是少见的，良性的，向毛囊漏斗部分化的毛囊错构瘤[143]。BFH发病与位于染色体9p23的PTCH基因突变有关，类似于痣样基底细胞癌(Gorlin综合症)，但是BFH的PTCH基因表达程度比痣样基底细胞癌者为低[144]。临床表现为单发的、沿着Blaschko线分布的、肤色丘疹或斑块[145,146]。诊断BFH需要考虑多种系统综合症，包括Cowden综合症、痣样基底细胞癌综合症、Rombo综合症等[147]。常染色体显性遗传及家族病例有见报道[147,148]。
BFH组织学，由互相吻合的束状和芽状基底细胞样上皮细胞构成，边缘细胞呈栅栏状排列(图16)。BFH通常以毛囊为中心，也可以源于表皮，周围围以疏松的富含纤维母细胞的间质(图17)[148]。BFH的主要鉴别诊断包括基底细胞癌(特别是伴附属器分化的基底细胞癌)和毛发上皮瘤。BFH缺乏细胞基底细胞癌的细胞非典型性、核分裂像、收缩假像(裂隙假像)。BFH内Merkel细胞呈CK20阳性，间质细胞呈CD34阳性。因为伴附属器分化的基底细胞癌通常有CK20阳性Merkel细胞，故CD34阳性间质细胞有助于区别BFH和伴附属器分化的基底细胞癌[149,150]。毛发上皮瘤与BFH组织学特征有相似之处，但是毛发上皮瘤是真皮肿瘤，见角状囊肿形成，致密纤维性间质，乳头状间充质结构，缺乏裂隙假像[151,152]。
图16、基底细胞样毛囊错构瘤(BFH)。基底细胞样细胞形成的团岛，有的团岛与被覆表皮相连。本例患者多发类似持久病变，发生于左上肢，似为多发性基底细胞样毛囊错构瘤综合症的部分变异型(H&E; 15x)。
图17、基底细胞样毛囊错构瘤(BFH) (同图16病例)。疏松成纤维细胞基质内的呈巢状和索状排列的基底细胞样细胞。缺乏核分裂像和单个细胞坏死及裂隙假像有助于与基底细胞癌鉴别。本例明确的病史也有助于确定诊断为错构瘤(H&E; 168x)。
参考文献
B. Joel Tjarks M.D. , Jerad M. Gardner M.D. ,
Nicole D. Riddle M.D.
Hamartomas of Skin and Soft Tissue[J].Seminars in Diagnostic Pathology
DOI:10.1053/j.semdp.2018.12.001
部分参考文献未列出
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