编译：宋辰剛 魏建华
校对：魏建华
审核：张仁亚
前言
错构瘤“hamartoma”一词来源于希腊语“hamartanein”，意为“出错”或“缺点”，后缀“-oma”表示肿瘤样生长。错构瘤通常为先天性，也可为后天性，传统上认为错构瘤为良性病变，由异常生长的成熟组织构成，但通常表现为结构紊乱[1]。错构瘤通常认为是发育错误，可以发生在身体任何部位。通常认为胚胎性发育剩件或残留组织形成的离散肿块是错构瘤性的。由于真正肿瘤的发展过程在临床和组织学表现上与错构瘤有相似之处，为了避免过度治疗，错构瘤的正确诊断非常重要。
错构瘤与迷离瘤(异位组织或异位移植)相似，但是有区别。两者都是成熟组织的良性增生，错构瘤是类似于来源(或原所在部位)组织的畸形，而后者是通常在该解剖部位未发现的组织畸形。所以，可以认为迷离瘤是错构瘤的亚型。
错构瘤通常无症状和偶然发现。除了错构瘤伴随身体部位的正常生长或是在激素作用下，错构瘤通常生长缓慢。但是，可能由于错构瘤所致的阻塞、压迫周围组织、梗塞、骨折、误诊、或更为少见的肿瘤性转化等原因致错构瘤的发病率增加。错构瘤依其所在部位可能会影响美观。
神经肌肉迷离瘤
神经肌肉迷离瘤(亦称良性蝾螈瘤)是罕见的先天性发育病变，由成熟的骨骼肌及周围神经构成 [2，3]。患者通常10岁以内发病(80%)，有报道称最大发病年龄为74岁，发病率无明显性别差异。常见症状包括进行性神经症状(麻木、无力)和肢体萎缩。最常见的发病部位为臂丛(25%)，其次依次为坐骨神经(15%)、脑神经及其他部位(总计45%)，皮肤病变也有报道[2-30]。坐骨神经受累通常表现为肢体远端神经症状，肢体不等长，空凹足畸形[2,4,31-34]。腰骶丛受累会导致髋关节发育不良[2]。脑神经受累会导致面瘫、耳聋和(或)视觉缺失。
神经肌肉迷离瘤组织学表现为分化良好的骨骼肌细胞与神经纤维混合存在，其中一例报道病变见散在脂肪组织(提示可能为横纹肌瘤性间叶性错构瘤，详见下述)[35]。神经肌肉迷离瘤在组织构成上与横纹肌错构瘤不同，后者通常由成熟的横纹肌组织构成，偶见其他中胚层组织成份，如脂肪组织或软骨组织[36]。值得注意的是，本瘤肌肉及神经组织S-100均呈阳性[34]。
神经性脂肪瘤病
神经性脂肪瘤病 (LN，亦称纤维脂肪瘤样神经错构瘤或脂肪纤维瘤样神经错构瘤)是一种良性的神经周围纤维脂肪组织过度生长，脂肪组织及纤维胶原组织浸润神经外膜和神经束膜导致神经整体增粗[37]。本瘤由数量不等的脂肪组织或弥漫脂肪瘤样组织构成，骨化区罕见[38]。最常见的部位是手腕或手掌部的正中神经，也可累及其他任何神经。LN典型MRI表现为神经束间脂肪组织增生导致神经如香肠样肿胀，神经束分散分布于增生的脂肪组织间(图1、图2)[38,39]。在低倍镜下呈典型同心圆洋葱样表现。鉴别诊断包括弥漫性脂肪瘤病(不局限于神经外膜)、神经内脂肪瘤(使神经移位，但不浸润神经)、创伤性神经瘤(可能会有洋葱样表现，但是缺乏同心性，脂肪组织较少，并且MRI T2高信号)。
图1、神经性脂肪瘤病 神经束被大量成熟脂肪组织包绕(H&E;5x)。
图2、神经性脂肪瘤病 脂肪组织增生分隔单个神经束。神经束膜和邻近纤维呈同心性增生(H&E; 35x)。
平滑肌错构瘤
平滑肌错构瘤(SMH)比较少见，通常表现为先天性皮肤立毛肌增生。SMH分为两型，先天性平滑肌错构瘤(CSMH)和后天性平滑肌错构瘤(ASMH)。大部分为散发病例，家族病例也有报道[40]。本瘤通常会逐渐消退，未见系统累及和恶变报道[41]。
CSMH通常单发，多发病变也见报道[42,43]。病变可见于全身各部位，但多见于躯干、臀部或肢体近端[44,45]。临床表现为伪毛囊角化征（Pseudo-Darier）阳性(擦划皮肤后见短暂硬结、水肿或毛发竖立)，本瘤男性稍为多见[42,46-49]。
病变肉眼观，CSMH边界清楚，呈肤色或程度不等色素沉着样斑块，可伴被覆上皮多毛症，病变线形分布者及变异型也见报道[44,48,50-53]。临床鉴别诊断包括先天性黑色素细胞痣、Becker's黑色素沉着病，单发性肥大细胞瘤、毛发平滑肌瘤、浅褐色斑点、毛被痣、结缔组织痣[54]。
CSMH组织学表现为真皮平滑肌纤维增生明显，在真皮深部尤为显著。平滑肌束排列较为杂乱，并通常在真皮内形成水平带(图3、图4)。平滑肌纤维增生可与毛囊相连。被覆表皮可表现为基底细胞色素沉着、棘层增厚、和(或)假上皮瘤样增生[40]。此病变特征区别于其他软组织平滑肌病变，除了Becker's痣也表现为平滑肌增生(表皮内着色交界性黑素细胞)。某些学者认为两者为同一疾病谱的两种疾病，另有学者认为两者为两种独立性疾病[55]。毛发平滑肌瘤由丰富的平滑肌束构成，形成实性肿块，不同于SMH形成较杂乱的平滑肌水平带。另外，典型毛发平滑肌瘤见于成年人。
图3、平滑肌错构瘤。平滑肌束排列较为杂乱，并通常在真皮网织层深部形成水平带。平滑肌束数量较毛发平滑肌瘤者略少(H&E; 24x)。
图4、平滑肌错构瘤。平滑肌束形态 与正常立毛肌相似(H&E;128x)。
婴儿纤维性错构瘤
婴儿纤维性错构瘤(FHI)是罕见的软组织肿瘤，通常见于2岁以内的幼儿，也可见于年龄较大的儿童，约20%病例为先天性 [56-58]。FHI男性发病率显著高于女性，常见于上肢近端和躯干，其他部位也见报道[59-61]。临床表现为无痛性皮下肿块，MRI表现为排列规则的脂肪组织，其间散在不均匀软组织带，有助于临床诊断[62]。尽管有15%复发率，单纯切除通常疗效良好[56,57,63,64]。罕见病例报道有不典型临床表现，例如瘤体较大、生长迅速、浸润性生长和(或)局部复发[57,60,64-69]。
大体所见，数量不等的黄褐色脂肪组织和灰褐色纤维组织浸润性生长，可见明显水肿或黏液样变。典型组织学表现为三相形态结构，即数量不等的成熟脂肪组织、肌纤维母细胞性增生及原始间充质组织成份。纤维区排列较为杂乱，其内见交叉束状排列的肌纤维母细胞，形态较原始和良性，似纤维瘤病，原始间充质区血管丰富并粘液样变，细胞呈梭形至星形(图5-图7)。通常可见淋巴细胞聚集，核分裂像少见，无坏死。本瘤的一个重要亚型的特征是见透明样变区，裂隙假像并假血管瘤性间质增生，裂隙衬以纤维母细胞，似巨细胞成纤维细胞瘤[58]。本瘤细胞丰富程度不等，但有罕见报道见肉瘤样特征(细胞非常丰富，核高度异型，核分裂像多见)[70]。免疫组化75%病例肌纤维母细胞SMA呈不同强度阳性，原始间充质区、透明区裂隙内衬纤维母细胞呈CD34阳性，脂肪细胞呈S-100阳性，desmin 、keratin、EMA、ALK1、CD117和核beta-catenin皆阴性[71-73]。近来发现本瘤EGFR外显子20突变，提示尽管一直认为本瘤为错构瘤，但实质应为肿瘤[74]。
图5、婴儿纤维性错构瘤(FHI)表现为皮下组织内纤维性和成熟脂肪组织成份杂乱混合分布(H&E; 60x)。
图6、婴儿纤维性错构瘤(FHI)成于数量不等的3种组织成份，即胶原背景内的形态温和的成(肌)纤维细胞、原始间充质组织(图底部右侧)和成熟脂肪组织(H&E; 158x)。
图7、婴儿纤维性错构瘤(FHI)。高倍镜下示原始间充质组织伴粘液样变(图上部)，胶原背景内束状平行排列的成(肌)纤维细胞(图下部)，成熟脂肪组织[成(肌)纤维细胞束周围]( H&E; 200x)。
FHI鉴别诊断较多，并且需依据脂肪组织、成熟纤维组织及原始间充质组织成份的比例与不同组疾病相鉴别。脂肪细胞为主的病变需要与下列疾病相鉴别，脂肪纤维瘤病(后者通常见于肢体远端，镜下见脂肪母细胞样细胞)，脂肪纤维瘤病样神经肿瘤(见于儿童，CD34、S100阳性，NTRK1基因重排)，成熟脂肪母细胞瘤(界限清楚地分叶状生长，镜下见脂肪母细胞，PLAG 1基因重排)[75-77]。成纤维细胞为主的病变需要与下列疾病相鉴别，硬纤维瘤样纤维瘤病(罕见于低龄儿童，罕见发生于皮肤及皮下，广泛分布的束状排列纤维，beta-catenin核阳性/ CTNNB1基因突变)，肌纤维瘤(双相组织结构，肌样结节混以细胞丰富区并膨大的分枝状血管形成)，钙化性腱膜纤维瘤(束状排列的成纤维细胞构成，钙化、软骨样结节围以圆形细胞及巨细胞，FN1–EGF基因融合)[78-80]。原始间充质组织成分和(或)透明样变伴裂隙为主的病变需要与下列疾病相鉴别，巨细胞纤维母细胞瘤(具有侵袭行为倾向的软组织肿瘤，也称幼儿型隆突性皮肤纤维肉瘤)，有COL1A1-PDGFB基因重排，罕见病例中可见肉瘤样区，其他幼儿型肉瘤，特别是婴儿纤维肉瘤(ETV6基因重排)、梭型细胞横纹肌肉瘤(desmin、myogenin和 MyoD1呈阳性)需排除[81]。
未完待续
参考文献
B. Joel Tjarks M.D. , Jerad M. Gardner M.D. ,
Nicole D. Riddle M.D.
Hamartomas of Skin and Soft Tissue[J].Seminars in Diagnostic Pathology
DOI:10.1053/j.semdp.2018.12.001
部分参考文献未列出
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