导 读
室间隔缺损传统治疗以开胸直视的缺损修补手术为主，近年来，随着微创技术的不断发展，经胸微创封堵术在室间隔缺损治疗中得到广泛应用，超声心动图是确保室间隔缺损封堵术成功和安全的关键。本文将介绍超声心动图在室间隔缺损封堵术中的应用。
编辑：爱心如歌 来源：好意心超平台
建
于明万历元年（1573）的真武阁座落在广西容县城东，与黄鹤楼、岳阳楼、滕王阁并称中国江南四大名楼。真武阁用近3000条大小不一的格木构件，凿榫卯眼，斜穿直套，巧妙地串联吻合而成。令人称奇的是，它的地基不是坚硬的石头，也不是牢固的钢筋水泥，而是建在砂堆上；整座楼阁不用一颗钉子，全部是木隼结构；而承重楼板千钧重量的四根大柱子悬空不落地。400多年过去了，这样一座完全木质结构的建筑物经历了多次地震和特大台风袭击依然安然无恙，被誉为“我国古代建筑史上罕见的一颗明珠”。
建筑大师们巧夺天工、美轮美奂的杰作让我们惊叹，而人体中，把结构和功能都很复杂的畸形心脏进行修复的工程，其难度和精准度绝不亚于建造那些罕见的建筑作品。
室间隔缺损是临床上最常见的先天性心脏病之一，主要发生于膜部或膜周部，占先天性心血管疾病的20%～30%，可单独存在，也可与其他心脏畸形并存。
室间隔缺损传统治疗以开胸直视的缺损修补手术为主，1988年Lock等首次采用Rashkind伞型封堵器经皮导管介入治疗室间隔缺损成功，开创了室间隔缺损微创化治疗的先河。随着介入治疗技术的发展，尤其Amplatzer封堵器（图38-1）问世和封堵器材的国产化，经导管室间隔缺损封堵术目前已在临床广泛开展。
室间隔缺损封堵术中成功的关键在于：封堵前对缺损大小、位置、周边组织关系的评估以及封堵器型号大小的选择；封堵过程中封堵器的定位与释放、判断有无残余分流等，而这些均需超声心动图进行评价和实时指导。超声心动图是确保经胸小切口室间隔缺损封堵术成功和安全的关键，这也对心超医师提出了更高要求，心超医师不仅要具备扎实的理论知识、还要掌握娴熟的操作技术并熟悉手术过程。
图38-1：室间隔缺损封堵器
一、适应症与禁忌症
1. 适应症：
⑴ 一般年龄＞3岁；特殊情况下，年龄可放宽至几个月。
⑵ 膜周部型室间隔缺损，缺损上缘距主动脉瓣及三尖瓣距离＞2mm；嵴内型室间隔缺损，残缘距肺动脉瓣距离＞3mm；肌部型室间隔缺损，残缘距心尖距离＞5mm。
⑶ 缺损口大小：膜周部型，左室侧最大径≤16mm，儿童≤10mm；嵴内型，左室侧最大径≤8mm，儿童≤6mm；肌部型，左室侧最大径≤14mm，儿童≤10mm。
⑷ 伴有膜部瘤、轻度三尖瓣反流者可以封堵。
⑸ 室间隔缺损术后残余分流。
2. 禁忌症：
⑴ 室间隔缺损伴右向左分流或双向分流的重度肺动脉高压。
⑵ 主动脉瓣脱垂伴中度以上主动脉瓣反流。
⑶ 合并其他心脏畸形。
⑷ 干下型、流入道型室间隔缺损；部分嵴内型、肌部型室间隔缺损。
⑸ 心室腔血栓或心室腔赘生物。
二、常用切面
根据不同的需要，可选择经胸超声心动图或经食管超声心动图引导室间隔缺损封堵术。如图38-2所示，图片中①②③④⑤分别表示膜周部型、嵴下型、肌部型、流入道型、嵴上型（干下型）室间隔缺损，超声心动图常用四个切面显示以上各型室间隔缺损残缘与周边重要结构之间的关系。
图38-2：室间隔解剖示意图。从右室面看室间隔，蓝线为心脏长轴，红线为心底短轴切面探头的方位。Crista Supraventricularis：室上嵴；AO：主动脉；PA：肺动脉；SVC：上腔静脉；IVC：下腔静脉；RAA：右心耳；FO：卵圆窝；RA：右心房；PM：乳头肌。①②③④⑤分别表示膜周部、嵴下、肌部、流入道、嵴上室间隔缺损所在的位置
⑴ 胸骨旁左心长轴切面：测量膜周部型室间隔缺损边缘与主动脉右冠瓣的距离；在该切面基础上将探头向心尖方向滑行，测量肌部型室间隔缺损边缘与心尖的距离；判断右冠瓣是否脱垂（图38-3）。
图38-3：胸骨旁左心长轴切面与室间隔缺损分型。①膜周部型、②嵴下型、③肌部型、⑤嵴上型
⑵ 心底短轴切面：测量嵴内型（12点钟）室间隔缺损边缘与肺动脉瓣的距离；测量膜周部型室间隔缺损边缘与三尖瓣隔瓣的距离（图38-4）。
图38-4：心底短轴切面与室间隔缺损分型。图中12点钟所示即为室上嵴的位置，①膜周部型，约9~11点钟，②嵴下型，约11~12点钟，⑤嵴上型，12点钟至肺动脉瓣水平，位于肺动脉干和主动脉干的下方，又称干下型
⑶ 心尖四腔心切面：测量肌部型室间隔缺损边缘与心尖的距离（图38-5）。
图38-5：心尖四腔心切面与室间隔缺损分型。③肌部型、④流入道型
⑷ 心尖五腔心切面：测量膜周部型室间隔缺损边缘与主动脉右冠瓣及三尖瓣隔瓣的距离；测量肌部型室间隔缺损边缘与心尖的距离（图38-6）。
图38-6：心尖五腔心切面与室间隔缺损分型。①膜周部型、③肌部型
三、选择封堵器
封堵器由左、右心室两侧的伞盘和腰部组成，伞的大小以腰部的直径来计算。
⑴ 膜周部型室间隔缺损：超声心动图测量的室间隔缺损最大直径加1~2 mm。
⑵ 距离主动脉瓣＞2 mm的膜周部型室间隔缺损选择对称性封堵器，而＜2 mm可以封堵者选择偏心型封堵器。
⑶ 嵴内型室间隔缺损：超声心动图测量的室间隔缺损最大直径加2 mm；若缺损≥5 mm，加3 mm。
⑷ 肌部型室间隔缺损：超声心动图测量的室间隔缺损最大直径加2~3 mm；若缺损较大，加3~4 mm。
四、手术方式及超声监测
目前常用两种方式进行室间隔缺损封堵术，即心导管室经皮介入室间隔缺损封堵术和外科经胸小切口室间隔缺损封堵术。除此之外，使用超声心动图作为唯一影像学工具经股动脉或颈静脉途径引导室间隔缺损封堵术的研究也取得成功。超声心动图在上述手术方式中都扮演着非常重要的角色。
1. 心导管室经皮介入室间隔缺损封堵术
⑴手术过程：股动脉穿刺，将猪尾导管送入左心室，造影确定室间隔缺损的位置（图38-7）；左心室造影后，经导丝将Judkin R导管送入左心室，并经室间隔缺损送入右心室，经此导管将导丝送至肺动脉；股静脉穿刺，经Judkin R导管将圈套器送至肺动脉，圈套上述导丝，建立股动脉-室间隔缺损-股静脉封堵轨道，将导丝拉出体外；沿导丝将装有封堵器的鞘管送至左心室，推送打开左室侧伞盘，拉近室间隔缺损处，再依次推送打开封堵器腰部和右室侧伞盘，DSA或超声心动图确认封堵器封堵完好，释放封堵器（图38-8—图38-10）
图38-7：DSA显示膜周部型室间隔缺损
图38-8：膜周部型室间隔缺损，建立股动脉-室间隔缺损-股静脉封堵轨道
图38-9：封堵器已置入，鞘管尚未撤出，左心室造影显示心室水平未见分流
图38-10：封堵器已释放，左心室造影显示封堵器形态完好，心室水平未见分流
⑵超声监测：在整个手术过程中，超声心动图的作用是：①协助圈套器在肺动脉处圈套导丝。②观察双侧伞盘打开后的位置是否正确，多切面、多角度观察左右侧伞盘是否位于室间隔缺损两侧，防止一侧或双侧伞盘部分或全部越过室间隔缺损进入对侧。通过推送杆牵拉或推挤封堵器，确定封堵器是否牢固。③封堵器尚未释放时，多切面、多角度观察心室水平有无残余分流。④封堵器尚未释放时，观察主动脉瓣及三尖瓣有无反流。⑤注意观察有无心包积液。
⑶术后随访：室间隔缺损封堵术后，应继续使用超声心动图随访观察疗效，如封堵器形态、有无残余分流等（图38-11—图38-13）。
图38-11：膜周部型室间隔缺损，封堵器形态完好
图38-12：心底短轴切面，CDFI检测心室水平无残余分流
图38-13：胸骨旁左心长轴切面，CDFI检测心室水平无残余分流
2. 外科经胸小切口室间隔缺损封堵术
⑴手术过程：作胸部小切口，切开心包，在右室壁作荷包缝合，将推送导管在荷包缝合中央穿刺进入右心室，在经食管超声心动图（部分儿童经胸超声心动图）引导下将推送导管经室间隔缺损接近垂直角度送至左心室，推送打开左室侧伞盘，拉近室间隔缺损处，再依次推送打开封堵器腰部和右室侧伞盘，超声心动图确认封堵器封堵完好，释放封堵器（图38-14—图38-18）。
图38-14：推送导管在荷包缝合中央穿刺进入右心室
图38-15：将推送导管对准室间隔缺损分流处
图38-16：超声心动图引导下将推送导管经室间隔缺损分流处接近垂直角度送至左心室
图38-17：推送打开左室侧伞盘，拉近室间隔缺损处，依次推送打开封堵器腰部和右室侧伞盘
图38-18：封堵器释放前，CDFI显示心室水平无残余分流
⑵超声监测：同心导管室经皮介入室间隔缺损封堵术（图38-19，图38-20）。
图38-19：封堵器释放后，左心长轴切面显示封堵器形态完好
图38-20：封堵器释放后，左心长轴切面CDFI未见心室水平残余分流
⑶术后随访：室间隔缺损封堵术后，应继续使用超声心动图随访观察疗效，如封堵器形态、有无残余分流、有无主动脉瓣及三尖瓣反流等。
两种手术方式各有优势，心导管室经皮介入室间隔缺损封堵术无需作胸部切口，创伤更小，而外科经胸小切口室间隔缺损封堵术使用鞘管较短，更容易调整封堵器的位置，亦无需使用对比剂。
小 结
室间隔缺损封堵术已经在临床广泛开展，目前常用心导管室经皮介入室间隔缺损封堵术和外科经胸小切口室间隔缺损封堵术两种方式。超声心动图在室间隔缺损介入封堵治疗中对于术前选择适应症、术中引导监测、术后随访评价疗效具有重要作用。
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