女性,49岁。主诉:右眼视力下降10天。现病史:患者10天前无明显诱因突发右眼视力下降,无眼红、眼痛,休息后无好转。既往:否认高血压、糖尿病史,否认眼部外伤史。
检查:VOD 0.3 矫正无提高,VOS 1.0。双眼眼压:13mmHg。双眼眼前节查体未见明显异常。右眼可见黄斑区及下方血管弓视网膜下出血,伴有色素上皮脱离。OCT、FFA和ICGA的检查如下:
右眼黄斑区见到息肉、出血性PED和视网膜下出血,诊断右眼息肉样脉络膜血管病变是没有疑问的。在治疗方面,有医生认为应该给予抗VEGF治疗。但是我认为患者病程短,视网膜下出血面积大,有出血扩大,甚至突破性出血的可能,所以暂时给予止血药口服,跟患者交代好病情可能进一步加重,密切观察。
果然,一周后复诊患者诉右眼视力下降加重,视力降低到指数。检查见视网膜下出血增多。
于是给患者行玻璃体切除联合视网膜下注射tPA联合气液交换。手术很快,从麻醉到关闭切口不到11分钟的时间。手术录像见下:
术后一周,右眼视力提高到0.3。眼底检查见下图
术后一个月复查,右眼视力提高到0.7。眼底检查见下图
点评:PCV有不少患者会出现视网膜下出血,血液中的铁质可能会有视网膜毒性;较多的出血需要较长的时间才能吸收,影响视网膜功能;如果出血太多,无法完全吸收,可能会残留机化的陈旧性血块,严重影响视力。
采用重组组织纤维蛋白溶酶原激活物tPA,可以将出血熔解,促进出血的吸收。并且在玻璃体腔气体的顶压和体位的作用下,将出血移动到中心凹外的区域,让中心凹的功能尽快恢复。更加神奇的是,不仅仅视网膜下出血溶化了,RPE下的出血也很快吸收了,更有利于患者的视力恢复。
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