女子高度近视，突发视物黑影1周，医生：这种眼病极易被误诊！
2023-06-07吕林 练苹 等来源：人卫眼科
仅供医学专业人士阅读参考
既往史：无前驱感冒史，否认全身疾病及家族史，无药物过敏史。
右眼 球镜-9.00DS 柱镜-1.50DC 轴位175，
左眼 球镜-7.75DS 柱镜-1.75DC 轴位180。
眼底照相请见图1，视野请见图2。
年轻女性，无明显诱因，左眼视力在 1 周时间降至指数。眼底检查：双眼视盘对称倾斜，呈月牙形，边界清晰，颞侧视网膜脉络膜萎缩弧，眼底豹纹状。整个眼底为典型的高度近视改变。患眼除高度近视改变外，未见其他明显异常，属于典型的“患者看不见，医生看不出”。而这类视力下降，以球后视神经炎（急性脱髓鞘性视神经炎未累及球内段视神经）为代表。那该患者是否为急性球后视神经炎呢？
患者为年轻女性，属于急性视神经炎的高发人群；单眼视力一周内降至指数，符合急性视神经炎视力下降的特点：发病初期视力持续下降，大约 1~2 周下降至最低谷。但急性视神经炎为排除性诊断，诊断前需要排除视网膜疾病和视神经后的视路疾病。当然，该病例即便不是视神经炎，必然也是极易误诊为视神经炎的疾病，这点值得我们重视。视野表现为与生理盲点相连的下方视野缺损，能给出什么提示？
还需要进一步完善哪些检查？
此时接诊，您会首先选择补充什么检查？
接诊患者，我们首先从已有的检查结果（视野）开始分析。视野呈与生理盲点相连的下方缺损，中心 10°除鼻上方外均损害，整个视野损害集中、边界清晰。众所周知，视野是神经眼科传入系统不可或缺的检查。特别是当患者主诉黑影遮挡时，我们需要视野检查相对精确地记录黑影的位置、范围、形态和严重程度，帮助诊断和随访。在视觉传入系统疾病中，临床常见的是急性视神经炎和非动脉炎性前段缺血性视神经病变（nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION）。急性视神经炎，常见于中青年女性，可以出现任何形式的视野缺损。本病例，单凭视野特点，并不能排除急性视神经炎的可能。NAION 是老年人最常见的急性视神经病变，典型的视野改变是与生理盲点相连的绕过中心注视点的象限性视野缺损，多见于下方水平视野缺损或鼻下方象限缺损。本病例视野以生理盲点为中心扩展，颞下方最为严重，累及颞上方和鼻下方象限，中心 10°视野受累，非经典 NAION 视野改变。NAION视盘一定会有节段性或弥漫性水肿、充血或盘周线状出血。本例患者视盘边界清晰，NAION可以排除，暂不需要 FFA 检查（选项 A）。
诊断视神经炎，一定要排除视网膜疾病。视力急剧下降而眼底未见异常的疾病，也就是“患者看不见，医生看不出”的这种情况，不仅见于视神经疾病，也可见于视网膜疾病，例如，急性区域性隐匿性外层视网膜病变（acute zonal occult outer retinopathy，AZOOR）、多发性一过性白点综合征（multiple evanescent white dot syndrome，MEWDS）、急性黄斑神经视网膜病变（acute macular neuroretinopathy，AMN）等。上述视网膜疾病，在发病早期眼底像改变轻微或者无异常，患者主诉明显，以黑影遮挡为主。其中，AZOOR、MEWDS 的视野损害以生理盲点扩大为主，AMN 以中心 10°视野损害为主。该病例是否与 AZOOR 类外层视网膜疾病相关？有两点值得我们关注。第一，详细的病史询问。AZOOR 和 MEWDS 因为累及视网膜外层光感受器，多伴有闪光感（photopsia）。在门诊，患者大多只反映黑影遮挡这一影响视力的主要不适，很少主动提及闪光感，基本依赖医生去主动询问。这就要求医生具有黑影遮挡鉴别视网膜疾病这一意识。本病例患者被询问时，回答存在闪光感，并描述白天比夜晚明显，有时像光圈在转，有时像雪花光点，有时灰蒙蒙一团。该患者在就诊自诉时并未提及闪光感，后经医生主动询问才告知。AMN 大多有流感样症状或登革热感染的病史。第二，客观的辅助检查。门诊鉴别后极部的视网膜疾病，最高效快捷的辅助检查非 OCT 莫属（选项 B，图3）。OCT 显示左眼黄斑区椭圆体带模糊，确定为视网膜外层疾病，并非急性视神经炎。
右眼正常（A、B），左眼黄斑区椭圆体带模糊不连续（C、D）。
VEP 和 ERG 联合检查也可以帮助定位，以区别视神经和视网膜疾病。需要注意的是，VEP 异常，并不一定是视神经病变。VEP 起源于视网膜的神经节细胞。如果视网膜有病变，特别是损害视力的黄斑病变，会造成从视网膜传入视神经的电信号减弱，也会造成 VEP 异常。所以，定位疾病时，需要 VEP与 ERG两者结合：ERG异常，VEP异常，病变定位于视网膜；ERG 正常，VEP 异常，病变定位于视神经或视路。VEP 检查分为图形 VEP（PVEP）和闪光VEP（FVEP）两种，临床上根据患者的视力情况进行选择。视力大于 0.1 或固视较好者，选择PVEP；视力小于 0.1 或固视较差者，选择 FVEP。PVEP 由图形变化引起，波形稳定，常作为主要的视觉功能客观评定指标。黄斑功能异常导致的视力低下会影响 PVEP 结果。FVEP，是由亮度变化而非图形变化引起，仅反映视路系统传导功能，不能反映黄斑区病变。本例患眼最佳矫正视力（BCVA）为指数，只能行闪光视觉诱发电位（FVEP）。虽然 FVEP 的变异较大，但双眼对比，并未发现患眼 FVEP 明显异常（图4），推测患者的左眼视神经并未受累。ERG，也称为全视野 ERG（full field ERG），检查时 60°范围的视网膜被均匀刺激，是全部视网膜的总和反应，评价视网膜的整体功能，可将视杆细胞和视锥细胞的功能分离出来。本例患眼 ERG 视锥细胞功能异常（图5），符合视野损害特点（30°内部分暗点），反映后极部视网膜的功能损害。结合 VEP 与 ERG 两者的结果，我们认为左眼的病变定位在视网膜（黄斑区或后极部）。多焦视网膜电图（multifocal ERG，mERG）可以用立体图像直观显示黄斑各部位的反应密度，精准反映视功能。本病例 mERG 显示左眼黄斑大范围低反应区（图6），证实为视网膜疾病。联合多种电生理检查帮助精准定位视功能异常的来源，是临床中重要的鉴别手段，但因没有 OCT 快捷高效，在本例中没有作为首选（选项 C 和 D）。
OCT 显示左眼视网膜外层椭圆体带异常，提示黄斑区光感受器细胞层异常。那么，与光感受器相邻的 RPE 细胞功能状态如何呢？眼底自发荧光（fundus autofluorescence，FAF）检查（图7）清晰地显示了左眼后极部病灶的范围。FAF 在与 RPE 相关的疾病中应用广泛，如Best 病、Stargardt 病等。其原理为 RPE 细胞吞噬光感受器末端不断脱落的膜盘，不完全降解形成脂褐素堆积在 RPE 细胞内，形成 FAF 的主要荧光物质，可以反映 RPE 细胞的代谢活性。其他检查结果，荧光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）请见图8，吲哚青绿脉络膜血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）请见图9。
右眼正常，左眼后极部视盘周围、颞上象限、黄斑区高自发荧光。
左眼晚期后极部视盘周围及颞上片状强荧光，边界相对清晰；视盘周围除鼻下方外，可见环形相对弱荧光；中周部散在模糊点状强荧光。
本例特点为年轻女性，高度近视，左眼视物黑影 1 周。眼底照相示双眼豹纹状眼底及视盘周围脉络膜萎缩弧，余无特殊。视野检查示左眼与生理盲点相连的下方视野缺损。这种“患者看不见，医生看不出”的疾病，不但见于传统的球后视神经炎，也可见于隐匿的外层视网膜疾病，如 AZOOR、MEWDS、AMN 等。询问病史，患者左眼有闪光感。OCT 示椭圆体带区（EZ）模糊。mERG 示后极部视网膜较大范围反应密度下降。OCT 和 mERG 确定为左眼后极部外层视网膜疾病，排除视神经炎可能。
FAF 检查显示左眼后极部边界清晰的强荧光病灶，清晰地勾勒出病灶的范围，与 30°视野的损害相对应。左眼 FFA 未见明显异常。ICGA 晚期显示左眼后极部边界相对清晰的强荧光，与 AF 显示的病灶范围基本一致；视盘周围可见环形的相对低荧光环区；中周部散在模糊的点状强荧光。区别于 AMN，患眼红外照相（OCT 检查的左侧图）未见暗影，OCT 显示病变未累及外核层；区别于 MEWDS，患眼 FFA 未见圆点样强荧光，ICGA 无圆点状弱荧光（MEWDS 特征性改变），反而在晚期表现后极部视盘周围的片状强荧光；最终诊断为左眼AZOOR。
（1）AZOOR 多见于年轻女性，平均年龄 36.7 岁（13~79 岁），3/4 患者为近视。可累及单眼或双眼，常表现为突然出现的视野暗点伴闪光感，部分患者亮光下闪光比暗光更为明显。闪光感可表现为各种类型，如烟花样、闪烁灯光样、电视机无法接收信号的雪花样改变。早期眼底可无特征性改变，中晚期大多数患者可出现外层视网膜损害［眼底表现出分界线（demarcating line）］、RPE 萎缩、脉络膜毛细血管萎缩，呈现“三区模式”（trizonal patter）。“三区模式”在 OCT 和 FAF 上表现非常清晰：病灶区 OCT 显示外层视网膜完全缺失，RPE 萎缩（OCT 表现光穿透增强，RPE 下方的脉络膜高反射）和脉络膜变薄，FAF 因 RPE 萎缩，表现为显著低荧光；病灶边缘区（分界区）OCT 显示椭圆体带中断，视网膜下点状高反射沉积物，AF为颗粒状 / 串珠样密集高荧光；正常区因病变未累及，OCT 及 AF 正常。
（2）AZOOR 早期表现隐匿。为明确诊断，需配合视野（VF）、相干光断层扫描（OCT）、自发荧光（AF）、脉络膜吲哚青绿脉络膜血管造影（ICGA）、多焦 ERG（mERG）等检查。AZOOR 的 mERG 异常，与视野缺损可对应。ERG 表现为 30Hz 锥细胞闪烁光反应振幅下降，但是因 ERG 反映全视野视网膜功能，其结果与视野缺损相关，当视野损害较小时，ERG结果可以正常，没有 mERG 敏感。OCT 早期可见椭圆体带（ellipsoid zone，EZ）和嵌合体带（interdigitation zone，IDZ）中断缺失，黄斑常回避不受累；中期视盘周围视网膜外层、RPE 及脉络膜毛细血管层损害；晚期视网膜内层也会受累。自发荧光（AF）是确定病灶范围的最佳检查，早期可表现为视盘周围弥漫或片状高荧光；中晚期经典表现“三区模式”，病变区与非病变区交界处可出现斑驳样高荧光分界线（demarcating line），为连续的、中断的或扇形外观，分界线内病灶区 RPE 萎缩低荧光，分界线外正常区域正常荧光。FFA 早期无特异性改变；当病变累及 RPE 层时可出现脱色素的窗样缺损改变，视网膜血管壁的染色和渗漏少见。ICGA 中晚期可见“三区模式”，病灶区脉络膜毛细血管萎缩表现弱荧光。视野常表现为与生理盲点相连的视野缺损，以颞侧片状损害多见，这点值得我们在临床诊治中体会应用。
（3）AZOOR 是一种累及视网膜外层光感受器的疾病，可能与病毒感染继发免疫损伤或自身免疫性疾病有关。有文献认为，AZOOR 是自身免疫性视网膜病变的一种类型，推测抗视网膜抗体在视盘边缘处突破血视网膜屏障渗漏出来，扩散至视盘周围视网膜下，损害光感受器和 RPE，导致与视盘相连的暗点。单眼发病多年后（平均 50 个月），对侧眼可受累。
（1） 急性环状外层视网膜病变（acute annular outer retinopathy，AAOR）：可被认为是AZOOR 的特殊类型，常表现视网膜的灰白色环形混浊，环内的动静脉缩窄，视野缺损与环形混浊相对应，一至两周后环形病灶逐渐消失，晚期可累及视网膜色素上皮层。
（2） 多发性一过性白点综合征（multiple evanescent white dot syndrome，MEWDS）：常有前驱感冒样症状，好发于年轻近视人群，尤其是年轻女性，眼底看见多个黄白色的类圆形小点，OCT 示神经上皮椭圆体带多处中断，FFA 示早期病灶为圆形或环形的强荧光斑点，ICGA 晚期显示多个小圆形的弱荧光点，推测为脉络膜毛细血管的低灌注导致。而本病例中，ICGA晚期后极部片状强荧光，推测可能为RPE 细胞破损的细胞膜渗透性增加，RPE 细胞吸收了更多的染料有关。
（3） 急性后极部多灶性鳞状色素上皮病变（acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy，APMPPE）：青年健康患者多见，典型眼底表现为视网膜下散在多发的灰白色病灶，鳞状、边缘不规则、边界不清，病灶多位于后极部，很少超过赤道部，病变多累及色素上皮层和脉络膜毛细血管层，OCT 常表现为RPE 结构异常，对应病灶可见浅的视网膜下积液，FFA 可表现为早期稍弱荧光，晚期边界欠清的强荧光斑；ICGA 示边界欠清的全程弱荧光。
无明确治疗方法，部分患者不治疗功能也可部分恢复。有文献使用全身糖皮质激素或糖皮质激素+ 免疫抑制剂、眼内注药（地塞米松玻璃体内植入剂）治疗，有一定疗效。该患者口服糖皮质激素（甲泼尼龙）起始每日48mg，逐渐减量。
疾病的持续时间和严重程度不同，预后也不同。当RPE 萎缩、外核层消失时，期待视网膜结构和功能恢复几乎是不可能的。但是，在发病早期或病情较轻时，如仅表现为椭圆体带（EZ）或嵌合体带（IDZ）中断，光感受器外节受累导致视野损害，此时如果及时去除病因或对症治疗，视功能是可以恢复或部分恢复的。
随访中，该患者自发荧光（图10）、视野和OCT 结果（图12）不断改善（图11），随访7 个月时，患者的视力提高至0.6。
A. 左眼治疗前；B. 治疗5 个月后：高荧光区范围缩小至视盘周围。
（左上图）治疗前；（右上图）糖皮质激素治疗3 周后；（下方图）治疗7 个月后。
图12 左眼OCT 治疗前（A）及治疗5 个月后（B）对比图
光感受器椭圆体带较治疗前部分区域恢复，如中心凹及其下方。
acute zonal occult outer retinopathy（AZOOR）
acute annular outer retinopathy（AAOR）
multiple evanescent white dot syndrome（MEWDS）
acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy（APMPPE）
1. 下列哪项不是急性区域性隐匿性外层视网膜病变的临床特点（ A ）
C. ERG 常表现为30Hz 锥细胞闪烁光反应振幅下降
D. 自发荧光是显示AZOOR 病灶范围的最佳检查
C. 以上都是 D. 以上都不是
本文摘自《中山眼底病疑难病例解析》，人民卫生出版社出版。
仅供医学人士参考
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
