经方在糖尿病治疗中的运用（上）

 中日友好医院中医糖尿病科

糖尿病痛机复杂， 终生难愈， 在其缓慢的发展过程中， 病机不可能是一成不变的， 从此必须抓住其病机的动态变化， 方随证变， 才能取得良好的疗效。 这点正与张仲景的辨证论治思想不谋而合。张仲景论述糖尿病很简单， 但是根据糖尿病的病冈、 病机、 病理、 病位和病性来运用经方治疗糖尿痈确实可以取得较好的疗效。 存此， 我们想谈谈在Ｉ临床中运用经方治疗糖尿病的一些心得体会。

１运用经方治疗糖尿病的优势

１， １降低血糖

（１）对于初发的糖尿病病人， 单纯运用中药往往能使血糖得到控制， 若控制不理想， 可稍加用西药降糖， 我们的治疗思路是先中医治疗后西医治疗， 以中医为主， 阻西医为辅。 针对糖尿病的燥热阴伤的病机， 我们提出在降糖选方用药上要“苦酸甜甜” ， 甜之对立为苦， 甜之中和为酸， 选用苦味和酸味中药可以直接降糖， 临床证明应用苦酸制甜的理论降ｍ糖能获得良好的效果。

（２）血糖的波动往往能找出明确的血糖难控因素。 血糖难控因素是指除ｒ饮食、 运动、药物外引起血糖升高或持续不降的原因， 主要包括失眠、 ’ 便秘、 情绪波动、 过劳、 急慢性感染、 月 经不漏、 慢性疼痛等。 血糖难控因素通过血糖生物调节系统影响血糖， 即这些因素通过神经、 内分泌系统的反馈调节升高胰岛素拮抗激素的水平， 从而使血糖升高。 简单地说血糖难控因素就是使机体升高血糖的激素分泌增多， 从而使降低血糖的激素一一胰岛索分泌减少或相对分泌减少。 针对血糖难控因素的治疗中医药具有明显的优势， 而且往往血糖难控制素得到治疗， 血糖随即下降。

（３）中药可减少继发性降糖药失效。 磺脲类、 双胍类、 Ｑ一糖苷酶抑制剂等降糖药物，甚至包括胰岛素， 长期应用之后， 机体都会产生抵抗， 对药物敏感性降低， 使得在原有药物的剂量和种类不变的情况下， 血糖不能维持在稳定的水平。 于是药物剂量就需要不断加大，药物的品种也不断增多， 而降糖效果却仍不理想。 运用中药可以使继发性药物抵抗降低， 达到减少用药剂剂量和种类的目的。

１． ２防治糖尿病的并发症

根据中医治未病的思想， 我们对糖尿病的并发症采取截断疗法： 即从发现糖尿病的那天起， 就运用中药对并发症进行积极地干预。 我们的动物实验表明： 糖尿病大鼠用中药早期干预， 可以使糖尿病微血管并发症的断管时间延缓一倍， 而病损程度减轻一半。我们认为， 糖尿病并发症的发生关键在于络脉瘀阻。 按照张仲景“见肝之病， 知肝传脾，当先实脾” 的原则， 我们在糖尿病早期就予以活血化瘀通络的药物进行干预。

１． ３改善症状、 体质、 证候

许多糖尿病患者虽然ｍ糖得到良好的控制， 但是有螳症状或证候却难以消除。 比如： 糖尿病肾小锋功能减退引起的夜尿多， 糖尿病的末梢神经疼痛、 糖尿病自主神经损害引起的山汗过多症、 与糖尿病相关的肩周炎、 糖尿病胃肠病变引起的便秘、 腹泻或便秘与腹泻交替、以及失眠、 皮肤瘙瘁等， 通过中药的治疗， 都能得到明显的改善。 另外， 长期的服用中药，对于改善痰湿型体质、 或阴虚燥熟型体质都会起到明显的作用， 临床经验告诉我们： 改善长期糖尿病导致的体质， 以及与遗传相关的体质是中医药的特长。

１． ４治疗的多靶点、 多效应性。

中医从整体论治， 中药在降低血糖的同时可以兼顾调节血脂、 降低血压、 降低血液粘稠度、 降低血尿酸、 减肥等。

２糖尿病分阶段治疗中如何运用经方

对于糖尿病病机的认识， 古今文献多从阴虚、 燥热着眼， “阴虚为本， 燥热为标” 已经成为对糖尿病病机认识的～种定式， 但从糖尿病病机复杂、 终生难愈的特点而言， 在其缓慢的发展过程中， 病机不可能是一成不变的， 因此必须抓住其病机的动态演变规律， 才能做到灵活施治， 证变药亦变。 我们将糖尿病从未病到出现变证直到死亡的整个过程概括为“郁、 热、虚、 损” ， 因郁而热， 热耗而虚， 由虚及损， 形成糖尿病发生、 发展的４个阶段。

２． １郁的阶段：

糖尿病发病主要有两大类型： ～种是胖型糖尿病， 其发病主要与环境因素有关， 病位在胃， 现代人过食少动的生活方式是肥胖和胰岛素抵抗的主要原因， 过食和少动都使谷气难消，日久形成食郁； 食郁化热则形成热郁； 食阻于中又缺少运动， 使气血运行不畅， 形成气郁、血郁； 食郁不化或食郁伤脾则生湿生痰， 形成六郁（食郁、 气郁、 火郁、 痰郁、 湿郁、 血郁）。治疗重在消导， 直击其本， 清理肠胃。 代表方： 胃郁为主用半夏泻心汤： 肠郁为主用承气类。

另一种是瘦型（非胖型）糖尿病， 其发病主要与遗传因素、 精神类型相关， 病位在肝， 成因由于情志伤肝， 气郁血滞， 郁而化热， 消烁肌肤， 形成肝郁、 肝热、 治疗重在疏肝（肝郁），清肝（肝热）。 代表方： 肝郁用四逆散； 肝热用大柴胡汤。

（经文参考： 《金匮要略・呕吐哕下利病》 第１０条； 呕而肠鸣， 心下痞者， 半夏泻心汤主之。 《伤寒论》 第２３８条： 阳昵宿， 下之， 心中懊德， 商烦， 胃中有燥屎者， 可攻。 腹微满， 初头硬， 后必溏， 不可攻之。 若有燥屎者， 宜大承气汤。 《伤寒论》 第１３条： 阳明病，其人多汗， 以津液外出， 胃中燥， 大便必硬， 硬贝Ⅱ 谵语， 小承气汤主之。 若～服谵语止者，更莫后服。 《伤寒论》 第２４８条： 太阳病三日， 发汗不解， 蒸蒸发热者， 属胃也， 调味承气汤丰之。 《伤寒论》 第３１８条： 少阴病， 四逆， 其人或咳， 或悸， 或小便不利， 或腹中痛， 或泄利下重者， 四逆散主之。 《伤寒论》 第１０３条： 太阳病， 过经十余日， 反二三Ｖ之， 后四五日，柴胡证仍在者， 先与小柴胡。 呕不止， 心下急， 郁郁微烦者， 为米解也， 与大柴胡汤， 下之则愈。 ）

２． ２热的阶段： 根据病位不同选方。

以胃热为主用白虎汤， 患者可见发热， 口渴， 喜冷饮， 易饥饿， 食量大， 易山汗， 舌质红， 苔黄。 以肺热为主用麻黄杏仁甘草石膏汤， 患者可见发热， 咳嗽， 痰黄， 或喘或大便秘结， 舌苔黄； 以肺胃热为主用瓜萎牡蛎散。以肝热为丰用大柴胡汤； 患者可见郁郁心烦， 口苦， 胸胁胀满， 大便秘结， 舌苔黄。以肠热为主： 实热用承气类（大承气汤、 小承气汤、 调胃承气汤）， 患者可见大便干结难山。 湿热用葛根芩连汤， 患者可见大便臭秽， 粘滞不爽。以热毒为主用大黄黄连泻心汤。 患者可见口舌生疮， 心胸烦热， 大便秘结， 或见吐血，鼻山血。以心火为主用黄连粉。 患者可见口舌反复生疮， 心烦失眠， 小便黄赤等症状。以痰热为主用小陷胸汤。 患者可见心下痞满， 按之则痛， 舌红， 苔黄腻， 脉浮滑或滑数。

经验方：若头晕胀痛， 面红， 口苦口Ｔ的肝热患者可用： 黄芩、 夏枯草、 龙胆草、 白芍。若口苦恶心， 大便不成形， 小便短少， 或见阴囊湿疹， 瘙痒难忍， 或妇女带下色黄， 外阴瘙痒的肝经湿热患者可选用： 龙胆草、 黄柏、 苦参、 竹叶、 车前草、 荷叶、 藿香、 佩兰、生薏苡仁、 椿根白皮、 白藓皮、 地肤子、 士茯苓、 败酱草、 飞滑石、 牛甘草。

（经文参考： 《金匮要略． 百合狐惑阴阳毒病》 第７条： 百合病， 渴不差者， 瓜蒌牡蛎散主之。 《伤寒论》 第１７６条： 伤寒， 脉浮滑， 此以表有热， 里有寒， 白虎汤主之。 《伤寒论》第６３条： 发汗后， 不可更行桂枝汤， 汗出而喘， 无大热者， 可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 《伤寒论》 第１０３条： 太阳病， 过经十余日， 反二三下之， 后四五日， 柴胡证仍在者， 先与小柴胡。 呕不止， 心下急， 郁郁微烦者， 为未解也， 与大柴胡汤， 下之则愈。 《伤寒论》 第２３８条：阳明病， 下之， 心中懊慎， 而烦， 胃中有燥屎者， 可攻。 腹微满， 初头硬， 后必溏， 不可攻之。 若有燥屎者， 宜大承气汤。 《伤寒论》 第１３条： 阳明病， 其人多汗， 以津液外出， 胃中燥， 大便必硬， 硬则谵语， 小承气汤主之。 若一服谵语止者， 更莫后服。 《伤寒论》 第２４８条：太阳病三口， 发汗不解， 蒸蒸发热者， 属胃也， 调味承气汤丰之。 《伤寒论》 第１５４条： 心下痞， 按之濡， 其脉关上浮者， 大黄黄连泻心汤主之。 《金匮要略． 疮痈肠痈浸淫病》 第８条：浸淫病， 黄连粉主之。 《伤寒论》 。 第１３８条： 小结胸病， 正在心下， 按之则痛， 脉浮滑者， 小陷胸汤主之。 ）

２． ３虚的阶段：

在此阶段的初期， 往往会出现虚实相兼的情况， 而且临床上这种患者占门诊病人的比例很大。虚实相兼常见三种类型： 第一种类型是脾虚胃热， 代表方： 半夏泻心汤； 第二二种类型是气阴两虚兼内热， 代表方： 麦门冬汤合大黄黄连泻心汤。 第三种类型是寒热错杂， 代表方：乌梅丸。运用要点： 半夏泻心汤是辛升苦降的代表方剂， 特别适用于脾胃虚实相兼， 升降失常的患者。 乌梅丸寒热并用， 对手足逆冷， 而胃热明显的患者十分有效。

经验方： 临床上我们常以当归六黄汤为底加减运用治疗气阴两虚兼内热的患者。

（经文参考： 《金匮要略・呕吐哕下利病》 第１０条： 呕而肠鸣， 心下痞者， 半夏泻心汤丰之。 《金匮要略． 肺痿肺痈咳嗽上气病》 第ｌＯ条： 火逆上气， 咽喉不利， 止逆下气者，麦门冬汤主之。 《伤寒论》 第１５４条： 心下痞， 按之濡， 其脉关上浮者， 大黄黄连泻心汤主之。《金匿要略・跌蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病》 第８条； 蛔厥者， 乌梅丸主之。 ，气阴两虚代表方： 麦门冬汤合百合地黄汤合瓜萎牡蛎散。运用要点： 麦门冬汤益气养阴， 卣合地黄汤滋液， 瓜萎牡蛎散生津散热， 三方伍用， 对糖尿病气阴两虚证的气、 津、 阴、 液、 热均能兼顾。

经验方： 临床ｌ我们常以当归六黄汤为底加减运用。 黄芪、 太子参、 黄精、 天花粉、 生地、 乌梅、 石榴皮。 兼热： 加黄芩、 黄连、 黄柏、 苦参、 苦丁茶、 牛丈黄。 兼阴分有热： 加玄参、 地骨皮、 丹皮。

（经文参考： 《金匮要略・肺痿肺痈咳嗽上气病》 第１０条： 火逆上气， 咽喉不利， Ｊｌ逆下气者， 麦门冬汤主之。 （半夏、 人参、 目'草、 粳米、 大枣）《金匮要略． 百合狐惑阴阳毒病》 第５条： 百合痛， 不经吐下发汗， 病形如初者， 百合地黄汤主之。 《金匮要略． 百合狐惑阴阳毒病》 第７条： 百合病， 渴不差者， 瓜蒌牡蛎散主之。 注： 瓜萎根、 牡蛎， 熬， 等分。右为细末， 饮服方寸匕， 日三服。 ）

阴虚内热代表方： 百合地黄汤合黄连阿胶汤。经验方： 临床ｂ， 我们常在此两方基础上加用酸枣仁和五味子两药， 取得了不错的效果。

（经文参考： 《金匮要略 百合狐惑阴阳毒病》 第５条： 百台病， 不经吐下发汗， 病形如初者， 百合地黄汤主之。 《伤寒论》 第３０３条： 少阴病， 得之二三日以上， 心中烦、 不得卧，黄连阿胶汤主之。 ）

阳虚代表方： 附子理中汤， 真武汤。

（经文参考： 《金匮要略・霍乱病》 第３８６条： 霍乱， 头痛发热， 身疼痛， 热多欲饮水者，五苓敬主之； 寒多不用水者， 理中丸主之。 腹满者， 去术， 加附子一枚。 《伤寒论》 第８２条：太阳病， 发汗， 汗出不解， 其人仍发热， 心下悸， 头眩， 身喟动， 振振欲仆地者。 真武汤主之。 ）

阴阳两虚代表方： 肾气丸。

运用要点： 糖尿病之阴阳两虚证， 阳虚程度常有很大差异， 可根据阳虚程度调整附子和桂枝用量。 兼痹证者用岛头。

（经文参考： 《金匮要略． 消渴小便不利淋病》 第３条： 男子消渴， 小便反多， 以饮一斗，小便一斗， 肾气丸主之。 ）

２． ４损的阶段：

脉损和络损是糖尿病的最终归宿， 瘀是其根本。 治疗重点是活血化瘀通络。

代表方： 抵当丸、 大黄蛰虫丸。

运用要点： 抵当丸中水蛭、 大黄， 不但能疏通已狭窄堵塞之脉络， 而且在脉络损伤前即可降脂降粘， 清除污血， 保护脉络。 大黄蛰虫丸集多种虫类药， 通络力强， 配合生地白芍养血滋阴， 通荣并举， 缓中补虚， 是糖尿病瘀血证的一剂良方。

经验方： 水蛭、 桃仁、 生大黄、 地龙。

（经文参考： 《伤寒论》 第１２６条： 伤寒有热， 少腹满， 应小便不利， 今反利者， 为有血也， 当下之， 不可余药， 宜抵当丸。 《金匮要略． 血痹虚劳病》 第１８条： 五劳虚极赢瘦， 腹满不能饮食， 食伤、 忧伤、 饮伤、 房室伤、 饥伤、 劳伤、 经络荣卫气伤， 内有干血， 肌肤甲错， 两目黯黑， 缓中补虚， 大黄蛰虫丸主之。 ）