王清海 国医大师邓铁涛弟子，主任中医师，国家二级教授，广州中医药大学博士生导师，广东省名中医，享受国务院特殊津贴专家，全国名老中医药专家学术继承指导⽼师，全国名⽼中医传承工作室专家，全国优秀中医临床人才（第一批），国家重点学科中医心病学学术带头人，世界中医药联合会高血压分会副会长，中国南方老年医学联盟副主席，⼴东省中西医结合学会⾼⾎压专业委员会主任委员，⼴东省第⼆中医院原副院长。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
患者邱某某，男，57岁，广州人。
01 【发病过程】
患者主诉全身燥热1月余。
患者于2020年4月16日因全身燥热不适就诊于广州医科大学第一附属医院，查肾功能提示肌酐1320.2umol/L，尿素氮30.2mmol/L，钾离子6.06mmol/L，诊断“尿毒症”，予血液透析等对症治疗后未见明显缓解。患者诉发病期间自觉全身燥热，体温不高，汗出，于2020年4月20日首次就诊于王清海教授名老中医专家门诊。
02 【首诊证候】
就诊时症见：自觉全身燥热，体温不高，汗出，口不渴，饮水不多，无咳嗽、咳痰、咯血，无泛酸、嗳气，无夜间阵发性呼吸困难，无肢体活动障碍，大小便可。舌质淡红，苔白，脉沉细。
既往史：既往有尿毒症病史多年，每周三次透析治疗。
03 【辨证论治】
中医诊断：全身燥热证（阴虚火旺证）
西医诊断：尿毒症
治法：滋阴清热解毒
处方：知柏地黄汤合黄连解毒汤加减。
熟地黄10g，酒萸肉10g，山药10g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，知母10g，关黄柏10g，栀子10g，黄芩10g，黄连6g，麦冬20g，7付水煎服，日一剂。
04 【随诊过程】
二诊：2020年6月15日来诊
患者自述服药后下肢燥热消失，背部燥热约巴掌大，自觉状态较前显著好转，新出现自发流眼泪，舌质淡红，苔白，脉略数。
证已减轻，遵上方加青蒿20g以清虚热。
处方：熟地黄10g，酒萸肉10g，山药10g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，知母10g，关黄柏10g，栀子10g，黄芩10g，黄连6g，麦冬20g，青蒿20g。7付水煎服，日一剂。
05 【按语】
慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。慢性肾衰的终末期即为人们常说的尿毒症。尿毒症不是一个独立的疾病，而是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征。
尿毒症患者的临床表现多有水、电解质、酸碱代谢紊乱，蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱等，此外，还可引起心血管、呼吸系统、胃肠道、神经肌肉、骨骼等器官、系统、组织的病变，是一类病变累及多器官、系统的疾病。轻症患者常多因水电解质紊乱而虚弱无力、呕吐、纳差等。重者可出现谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等表现。
治疗上，当患者进入尿毒症期时，患者肾脏应该损坏了超过90%以上，如果这时一直拖延而不采取替代治疗，那么毒素存留体内，对身体其它的脏器也会带来不可逆的损害，如心脏、消化系统、骨骼、血液系统等。而尿毒症是药物治疗不可能治愈的疾病，因此尿毒症患者应该毫不犹豫地及时采取肾脏替代治疗，即透析治疗。大多患者因疾病的长期治疗以及高额的透析费用，常常寻求中医治疗。
中医方面，根据尿毒症的不同症状，可将尿毒症归属于水肿、癃闭等疾病的范畴，根据其临床表现不同对其进行辨证论治，往往能够取得较好的治疗效果。
因患者日久耗伤肾阴，阴精亏虚，阳气偏亢，虚火内炽，故可见自觉燥热，内热逼津液外泄则见汗出。故临床可选用知柏地黄汤加减治疗，以达到滋阴清热的功效。
方中熟地黄滋阴补肾，填精益髓，酒萸肉滋养肝肾，敛摄精气，山药补益脾阴，益肾固精，熟地、山药、酒萸肉滋补肾肝脾，三阴并补而以滋肾阴为主。泽泻利湿泄浊，牡丹皮清泄肝火，茯苓淡渗脾湿，助山药以健脾，黄芩、黄连、黄柏苦寒清热，泻火坚阴，麦冬养阴清热，栀子、知母清热泻火，滋阴润燥。
二诊时，患者诉下肢燥热消失，但仍有背部燥热，脉略数，考虑虚热明显，在上方的基础上再加青蒿清退虚热。■
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