脊柱源性疼痛 (Spinal Pain, SP)是由于椎间盘疾患、骨质增生或软组织病变等引起的四肢躯干疼痛的症候群，是常见的慢性疼痛类型。SP长期以来是我国主要的公共卫生负担，随着老龄化社会到来，今后十年我国SP标准化发病率仍将呈上升趋势。SP呈现反复发作和慢性化特点，对患者自身及社会均造成巨大伤害。
本文通过对SP发病机制、危险因素、常见保守治疗方式进行回顾，进一步加深医师对脊柱源性疼痛的认识，为临床提供更佳的治疗方案。
SP解剖学基础
脊柱作为躯干的中轴，分为颈椎、胸椎、腰椎、骶尾椎四部分。脊柱起到负重和支持的作用，并在运动过程中减缓震动、维持身体平衡。在矢状面上Francis将脊柱分为前、中、后三部分，并将韧带、关节囊和骨骼损伤作为造成脊柱不稳的因素加以分析，提出脊柱三柱理论，在脊柱修复手术上被广泛采用。Panjabi将脊柱分为主动亚系统（肌肉、肌腱）、被动亚系统（骨骼、椎间盘、韧带、滑囊）和神经控制亚系统（神经元、神经纤维），脊柱的稳定性是由这三个亚系统共同来维持。
SP发病机制
脊柱在慢性劳损和退变时容易发生椎间盘突出、韧带钙化、骨质增生、软组织炎症反应，引起不同类型的慢性疼痛，如炎性痛、神经病理性痛等。依据脊柱解剖学基础，现将SP从椎间盘因素、脊柱小关节因素、神经解剖汇聚因素、脊柱软组织因素以及其他相关因素进行分析。
一、椎间盘相关疼痛
椎间盘相关疼痛可分为两类，一类为椎间盘突出压迫神经引起的疼痛，另一类为椎间盘源性疼痛。由于纤维环、髓核组织、软骨板的退变，椎间盘髓核组织从纤维环破裂口突出或脱出，相应脊神经根或脊髓受压，引起神经分布区的疼痛、麻木、四肢无力、行走不稳。
脊神经受压迫还可出现脊柱源性关节痛，例如L3-4椎间盘远外侧突出会引起L3神经受压，这需与膝关节骨性关节炎鉴别。20世纪80年代Bogduk等阐明了纤维环外层的神经分布，椎间盘后方是由窦椎神经所支配，窦椎神经在炎性刺激下可引起椎间盘源性疼痛。
二、脊柱小关节性疼痛
脊柱小关节是脊柱后柱重要组成部分，与椎间盘共同参与构成脊柱基本运动单元。小关节位于椎弓根及椎管连接处，由相邻节段上下关节突及包裹在外部的关节囊共同构成，双侧关节突与椎间盘共同构成三关节复合体，从而确保脊柱稳定性、增加脊柱活动度。
北美脊柱协会的诊断标准是：连续两次的小关节注射能使患者疼痛明显减轻，可以诊断为脊柱小关节性痛。Boswell 等发现在诊断慢性脊柱小关节痛时，腰椎小关节神经阻滞的证据级别为I级，颈椎及胸椎小关节神经阻滞证据分级为II级。
Sehgal等研究表明脊柱小关节滑膜面和关节囊分布丰富的神经末梢，以此感受和传递疼痛信号。脊柱小关节主要接受脊神经后内侧支支配，一般认为小关节至少接受两个节段脊神经后内侧支支配，并且每节脊神经至少支配相邻同节段及下一节段的小关节。退行性脊柱滑脱时，脊柱小关节面的改变会导致小关节炎症性疼痛。
三、神经解剖汇聚因素
颅神经传入支的终末纤维可延伸到C2水平，与C1～3颈神经后支传入纤维在C1、C2后角灰质柱汇聚。高位颈神经所支配的结构病变，其传入神经与三叉神经传入纤维发生汇聚，引起颈源性头痛。腹部神经有脊神经和内脏感觉神经分布，脊神经分布于腹壁及腹膜的壁层，其神经来源于T6-L1脊髓节段，内脏感觉神经分布于腹腔内器官及脏层腹膜。内脏神经与脊神经之间存在感应性联系，这是脊柱源性腹痛发病基础。
四、脊柱软组织因素
与SP有关的周围软组织结构包括肌肉、筋膜、韧带。由于软组织急性或慢性损伤产生的无菌性炎症，软组织持续收缩造成其局部缺氧和局部高代谢状态，造成局部5-羟色胺、缓激肽和P物质释放，刺激感受器和传入神经，引发疼痛并产生相应症状。
五、其他因素
除以上因素引起的SP外，脊柱的感染、肿瘤、骨折、畸形均可引起相关区域的疼痛。常见的脊柱感染包括结核杆菌感染、布鲁氏菌感染、化脓性感染。脊柱肿瘤需区分椎骨起源肿瘤与脊髓起源肿瘤，椎骨起源肿瘤又需区分脊柱原发性肿瘤与脊柱转移瘤。脊柱骨折需区分外伤性骨折、病理性骨折、骨质疏松性压缩骨折。
危险因素
SP的发生是多因素造成的。Cohen等总结SP发生的主要危险因素是职业性因素与社会心理因素。焦虑、抑郁、运动恐怖症、躯体化症状已经被认为是儿童或成年人慢性SP的危险因素。另外搬重物、持续的走路或站立、不愉快的工作环境、过重的工作压力均可诱发SP。一项针对青少年SP研究发现，体力活动不影响随访期间发生SP的风险，但运动量前10%大的青少年发生SP的风险增加。因此，高强度的体力活动可能是青少年SP的危险因素。
治疗方法
对于所有出现SP的患者需要考虑可能出现的严重病因（即红色警报），这是非常必要的。SP患者红色警报症状包括但不限于跌倒或其他创伤后的疼痛、发烧、无法解释的体重突然减轻、急性剧烈疼痛、新发虚弱或感觉丧失、肠或膀胱功能丧失、有恶性肿瘤病史或使患者从睡眠中醒来的骨痛，以及与苍白、无脉和麻木有关的四肢突然疼痛。
对于感染、肿瘤、骨折引起的SP，根据患者身体情况分别给予抗感染、抗肿瘤、手术治疗，这些均归类于SP的红色警报。对于退行性改变引起的SP，可以先采取保守治疗，如无效进一步采取介入治疗、手术治疗的阶梯治疗方案。SP治疗常常花费巨大，但患者收益可能不佳，在治疗之前一定要和患者进行充分沟通，充分的沟通可以增加患者对治疗的满意度，而且有利于治疗后患者疼痛管理。
一、保守治疗
(1)物理因子治疗：物理因子治疗包括红外偏振光、超激光、低中频、热疗等方法，通过物理因子减轻无菌性炎症，解痉止痛，促进局部血液循环，达到治疗目的。使用物理治疗是疼痛管理的一个环节，物理治疗可以单独使用或与药物以及介入治疗联合使用。低中频电刺激可在一定程度上有效缓解疼痛患者的症状，其中较常使用的是经皮神经电刺激（TENS）及干扰电治疗。
(2)脊柱手法治疗：脊柱手法治疗具有调节不对称的关节、减轻肌肉痉挛、松解软组织粘连、促进局部微循环，进而达到缓解疼痛的目的。McMorland等随机对照试验表明，对于腰椎间盘突出症药物治疗3个月无效的患者，经过接受脊柱手法治疗后，60%的患者可取得和微创椎间盘切除术相同的临床效果。脊柱手法治疗可以纠正失稳的椎体，调整生物力线，恢复脊柱生理曲度，联合核心肌群训练，共同完成主动、被动亚系统康复，促使脊柱从根本上得到修复。
(3)运动疗法：运动疗法是通过肢体运动和肌肉收缩来促进各种功能的恢复，增强患者核心肌群力量及耐力。运动疗法需要在专业康复治疗师指导下，基于专业康复评定结果，按照运动处方正确执行。不正确的运动可能会加重病情发展。目前常用的运动疗法包括：有氧运动、传统锻炼（如太极拳）、麦肯基（MaKenzie）疗法、普拉提（Pilates）疗法等。运动疗法的选择需根据患者病情进行个体化制定。除了针对输入机制（治疗关节和肌肉等周围元素）和输出机制（运动控制）进行治疗，有学者还建议使用现代神经科学运动技术减少中枢性神经损害，中枢性神经损害包括大脑活动和形式的改变、中枢神经系统的过度兴奋和中枢敏化。一项系统综述认为，含有个体化治疗、监督下运动、牵伸及肌力训练的运动方案具有最佳结局。
(4)药物治疗：根据英国国家健康与临床卓越研究所（NICE）起草的2016年腰痛治疗指南，无论是急性腰痛还是慢性腰痛，治疗均应首选口服非甾体抗炎药物。由于镇痛作用的耐受性以及药物成瘾性，长时间应用阿片类药物缓解慢性非癌性疼痛仍具有争议。中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组把对乙酰氨基酚、非甾体消炎药作为A等级推荐使用，离子通道调节剂、曲马多、阿片类作为B等级推荐，脱水剂、营养神经药物、中枢性肌松药、改善微循环药物有一定效果，临床酌情使用。
(5)体外冲击波疗法：冲击波在能量转化、传递过程中，组织之间能够形成一定的能量梯度，进而达到松解粘连组织、改善局部血液循环，阻断疼痛传导通路，达到治疗目的。王静等通过气压弹道式体外冲击波治疗脊柱源性腹痛临床研究发现，与单纯药物治疗组相比，冲击波联合药物治疗组在疼痛视觉模拟评分、生活质量、汉密尔顿焦虑及抑郁得分上均优于对照组。
二、肌肉软组织松解治疗
(1)传统医学软组织松解疗法：小针刀通过切割挛缩的肌肉、筋膜，具有减轻肌肉痉挛、松解组织粘连、解除神经卡压、改善局部血液循环、消炎止痛的作用。银质针通过软组织松解作用减缓无菌性炎症，也能在一定程度上缓解SP症状，临床上酌情使用。
(2)肌筋膜触发点疗法：通过针刺疗法可对肌肉筋膜上触发点进行灭活，改善骨骼肌紧张痉挛状态，进而减轻疼痛症状。有系统评价发现，与无治疗相比，针刺疗法可在短期内中等程度缓解患者的疼痛并改善功能；而对比安慰剂治疗，针刺可有效缓解疼痛，但无法有效改善功能；对比非甾体类抗炎药、手法及按摩治疗，其效果相似。
三、神经阻滞治疗
神经阻滞技术是疼痛科最常用的技术之一，通过将消炎止痛药物注射到特定神经周围，进而抑制炎症反应、减轻神经水肿。糖皮质激素是神经阻滞治疗中常用的药物，具有稳定细胞膜、抑制前列腺素合成、减轻机体应激反应、缓解组织水肿、降低血管通透性、促进炎症递质吸收等作用，但要注意控制剂量以减少不良反应。一项系统回顾提示，硬膜外注射可以治疗多种慢性SP。近年来，随着便携式超声的发展及超声引导下穿刺技术的改进，在临床实践中越来越多地采取超声引导下神经阻滞代替传统盲法阻滞。
四、介入治疗
(1)射频消融术：射频技术在SP疾病中应用主要分为两个方面：一方面是针对神经的调控作用，另一方面是针对椎间盘的消融技术。神经调控技术主要应用于脊背根神经节的脉冲射频、脊神经后支脉冲射频或热凝毁损，通过调节神经功能进而达到改善疼痛的目的。椎间盘射频消融术可减轻椎间盘内压力、通过热效应使蛋白凝固变性、椎间盘回缩减轻神经根压迫症状。通常在影像引导下进行穿刺，穿刺到位后进行感觉、运动测试，感觉测试可诱发出患者术前疼痛区域，运动测试提示相应神经支配区肌肉跳动，穿刺针位置的准确性是提高疗效的关键。对于保守治疗无效的脊神经后支相关疼痛，可以采用射频热凝治疗改善症状。
（2）臭氧治疗术：由于SP病因复杂，疼痛机制可能是多种起源的。臭氧通过抑制炎症、改善局部微循环，最终刺激产生抗伤害感受器的镇痛机制，不管是椎间盘内还是肌肉组织内注射臭氧，均产生与其他侵入性微创治疗相似的疗效。
五、脊柱内镜下治疗
脊柱内镜下脊神经后内侧支切断术是在内镜系统直视下切断支配病变节段脊神经后内侧支，阻断其神经传入通路，从而达到缓解疼痛的目的。经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术治疗椎间盘突出临床应用广泛，可达到与开放手术同等的治疗效果，而且在住院时间、功能恢复方面显示更佳结果。目前，也有部分学者在脊柱内镜下行椎管狭窄及腰椎退变性滑脱的治疗，长期疗效有待观察。
六、脊髓电刺激治疗
自从20世纪60年代被发明以来，脊髓电刺激（Spinal Cord Stimulation, SCS）就常常用来治疗慢性SP。SCS是将电极置入硬膜外腔后间隙，通过适宜的电场刺激脊髓背柱，干扰疼痛信号的产生和传递以产生镇痛效果。一项系统回顾研究提示，有周围神经电刺激可以单独或者与SCS联合治疗慢性腰痛和持续性脊柱疼痛综合征。
七、其他手术治疗
对于存在椎体不稳、严重椎管狭窄或严重多节段椎间盘突出的患者，可以采取传统后路椎间盘髓核摘除术、椎间植骨融合加椎弓根螺丝钉内固定术、人工椎间盘置换术等。
八、生物学治疗
椎间盘疾患的SP还可以通过组织生物学技术进行治疗，以干细胞为基础的生物学治疗是基于椎间盘退变的始发因素，可以为椎间盘退变性疾病提供一种新的治疗思路，目前常用的干细胞类型有间充质干细胞、造血干细胞及胚胎干细胞等。富血小板血浆也可以用于治疗包括SP在内的多种慢性神经病理性疼痛，生物治疗可能具有逆转脊柱退行性改变的作用，但临床应用及长期疗效需要于更深入的研究探索。
总结与展望
SP是一类疾病的总称，此类疾病患者人群广泛，病因复杂，寻求一个统一的治疗方案来解决所有SP患者的痛苦是不切实际的。非手术治疗是绝大多数SP患者首选治疗方案，但如果非手术治疗效果不佳，应尽早采取微创手术或手术治疗，这对于患者疼痛的缓解及相应功能恢复具有促进作用。由于SP往往是多因素的，因此在治疗之前需要进行全面的疼痛评估，识别多种病理生理、社会和心理因素。对于可疑存在红色警报的患者，合理的辅助检查是必要，规避漏诊及误诊的风险，以免延误治疗的最佳时机。
目前已经有专家推荐及共识指导SP的治疗，也有相关的框架及流程指导临床实践，但缺少的是与疼痛管理相关科室之间的多学科协作，这需要疼痛学科、心理科、风湿免疫科、神经病学科、运动和脊柱医学科相互协作。另外，还应重视物理和职业治疗师以及辅助医学从业者在治疗中的作用。目前SP尚缺多学科协作的疼痛管理指南，SP发病的深层机制也不明确，进一步明确辨别疼痛发病原因是治疗的关键，制定更加合理、高效的临床诊疗指南势在必行。
文献来源
王驰，倪红艳，阚厚铭,等.脊柱源性疼痛的康复和微创治疗进展[J].中国医学创新, 2023, 20(31): 179-183.
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