指南共识|中国老年慢性阻塞性肺疾病临床诊治实践指南之肺康复训练
中华结核和呼吸杂志 2020 年 2 月第 43 卷第 2 期。 中国老年医学学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组
肺康复是以呼吸专业医生为主导的多学科团队治疗 模式，强调整体和全程治疗理念，内涵括预防和治 疗两个医学目的。基于对患者全面评估而量身定做的综合干预治疗方案，包括但不仅限于运动训练、教育、行为改变，其目标是改善慢性呼吸系统疾病患者的身体和心理状况，并且长期坚持改善健康行为。文献报道肺康复治疗可减少慢阻肺患者的呼吸困难症状，提高运动能力及健康状况 ,改善生活质量，增加患者参加社会生活的能力，已成为慢阻肺患者管理中的重要部分。 肺康复治疗的人员构成有呼吸医师、康复医师、康复护士、康复治疗师 /运动治疗师、营养师、心理咨询师、药剂师、志愿者或社会工作者以及患者家属等。 肺康复治疗可以在任何场所进行，例如重症监护病房、普通病房、康复病房、社区及家庭均可以因地制宜地开展；用走路代替医院的运动平板和脚踏车、爬楼梯、座位上反复坐下站起、用水瓶代替哑铃等居家训练方法，只要频率和强度与标准肺康复方案一致，效果不低于在医院内进行的有医疗器械辅助的、面对面的康复治疗。 肺康复的内容： 患者的评估 (明确诊断和评估严重程度)；建立长期治疗与随访计划；运动锻炼和呼吸锻炼方案；健康教育；营养支持和社会心理支持 等。 实施肺康复计划前，应对每一位患者进行评估，包括评估潜在的需求 (吸氧)、疾病评估、体能评估、营养状态和认知功能评价，鉴别导致运动受限的原因。目的是为了掌握患者病情程度，确保运动安全，以制定个体化的运动处方。 记录患者的病史并确定患者社会心理问题和需要。病史 包括疾病的诊断、症状程度、合并疾病病史 (糖尿病、冠心病、焦虑抑郁状态、电解质素乱、胃肠道出血、营养不良等)；是否曾经参加康复计划，患者的依从性如何；实验室资料 包括肺功能、运动试验、血气分析、胸部X线检查、心电图和血生化检查等。确认目前是否存在潜在的急性加重或诱发疾病急性加重的因素 ，如吸烟、气管支气管的病毒或细菌感染、肺栓塞、自发性气胸、不适当吸氧、不适当使用安眠药或利尿药、呼吸肌疲劳等。认知力和情感功能的评价常采用问卷形式来了解，这关系到康复方法的接受程度及预期效果。
在康复运动实施前后进行基础肺功能和运动耐力的测定以制定合理的运动量并评价康复治疗的疗效。运动耐力的评价可以通过步行试验，如6 min步行距离测试和活动平板或踏车测试来完成，同时确定患者的运动负荷量。 临床中常使用相对简便易行的 自我感知运动强度量表 (Borg量表)、视觉模拟评分量表(visualanalogue scale,VAS)、mMRC等评分量表对患者进行症状 评估。Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)和计时起走测试(timed up and gotest,TUG)评估法可用于筛选出平衡再训练中受益的患者，并预测跌倒风险，监测干预措施的有效性。 日常活动能力是衡量患者病情严重程度的指标，也是评价患者治疗效果最重要的指标。一些患者通过肺康复虽然不能得到肺功能的显著改善，但是通过改善呼吸模式，以及日常生活活动能力和技术的训练，仍然可以使患者保持较好的日常生活活动能力。 肺康复训练的内容包括呼吸训练、排痰训练和运动训练 等方面，其中运动训练是肺康复的基石。 (1) 呼吸训练 ：呼吸训练包括专门的吸气训练和呼气训练。吸气训练通常采用提供一定阻力的吸气训练器进行。膈肌起搏法可锻炼患者的呼吸肌，包括植入式膈肌起搏器和体外膈肌起搏器。呼气训练的核心在于通过缓慢的腹式呼吸、缩唇呼吸降低患者的动态肺过度充气。也可以采用阻力相当于最大呼气压的呼气训练器进行。 (2) 排痰训练 ：排痰训练包括体位引流，胸部叩击、震颤及咳嗽训练。目的是促进呼吸道分泌物排出，降低气流阻力，减少支气管肺的感染。 (3)运动训练 ：运动训练是肺康复的核心内容 。常用的干预方法包括耐力训练(步行、运动平板、踏车)、阻力/力量训练、上肢训练、呼吸肌锻炼、神经肌肉电刺激、身体柔韧性锻炼及呼吸方式训练等。踏车、运动平板、步行锻炼是最常用的耐力训练方法。阻力训练是通过重复地举起一定的负荷来训练某一组肌肉，适用于肌肉量减少、肌肉萎缩、肌肉虚弱、骨质疏松的患者，用以改善肌肉的总量、肌肉的力量，改善骨矿物质沉积。神经肌肉电刺激通过选择合适的强度，频率，时间和波形刺激肌肉，一般35-50 HZ,用于有严重的通气功能和心脏功能不全的患者；家用型适用于虚弱不能离家且需长期无创通气的患者，有助于改善肌肉的力量，减轻神经性肌病和呼吸困难症状。 在制定运动训练方案时，原则上应与健康的同龄人甚至是运动员的训练原则一致。康复训练的运动负荷应当超过日常运动量，以提高有氧代谢能力和肌肉力量，并且需要随患者运动能力的改善逐渐增加训练强度，通过 6 min步行距离测试和活动平板或踏车测试来确定患者的运动负荷量。训练强度以Borg评分在4-6分或自感劳累评分12~14分为宜，或以目标心率(target heartrate,THR)作为大多数慢阻肺患者运动强度的指标。THR的计算需要了解患者的最高心率(peakheart rate,PHR)和静息心率(resting heat rate,RHR),THR=[0.6(PHR-RHR)]+RHR。 运动训练主要包括耐力训练，间歇训练，力量训练、神经肌肉电刺激以及呼吸肌肉训练等。标准的肺康复方案为每周进行2次至少30min的有氧运动训练和阻抗或力量训练，持续6-8周，可改善慢阻肺患者的呼吸困难和健康状况，提高运动耐力。 中国传统的太极拳、易筋经、五禽戏等，运动强度较低，但提高患者锻炼信心，运动耐力，促进机体的全面调整和修复 ,在帮助增强膈肌、腹肌及下肢肌肉同时，使呼吸肌做功能力增强，进而帮助改善肺功能，可以作为正规肺康复治疗的有益补充。 经过合理的康复训练，可以有效地延缓肺功能的减退，提高生活质量，降低急性加重次数和程度。高龄并不影响肺康复的进行。 在没有任何维持锻炼的情况下，肺康复的获益在6-12个月后逐渐消失，生活质量的下降比运动能力的下降略慢。长期获益依赖于进行维持锻炼(低强度)和重复肺康复计划。 慢阻肺急性加重进行肺康复的时机选择应在因慢阻肺急性加重住院第3-8天，或3周之内，或出院后。锻炼方式以下肢的阻力训练和神经肌肉的电刺激作为首选。 由于急性加重对通气功能的影响，常用的耐力训练患者很难完成。通过运动康复，可以减少慢阻肺急性加重再次住院率，减少就诊次数，减轻症状，改善生活质量，降低病死率。 当患者在运动过程中出现胸痛、呼吸困难(Borg评分≥6分)、强烈的疲劳感(Borg评分>6分)、眩晕、恶心甚至呕吐、面色苍白、大汗、收缩压上升到≥180mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降≥20 mmHg、SpO₂≤85% 等情况时，需立即停止训练。运动诱发严重低氧血症时，康复运动训练期间需要采用氧疗；运动未诱发低氧血症，高强度运动训练期间进行氧疗可进一步改善运动耐力；无创通气作为严重慢阻肺患者运动训练的辅助治疗。
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