眼震视图检查前准备（一）

摘   自：眼震电图与眼震视图

原   著：Devin L. McCaslin［美］

主   译：杨 旭  金占国   副主译：王 璟  于栋祯  李明欣

编者按

近年来，随着前庭&眼动生理等理论研究的深入，以病史采集-床旁查体-前庭功能评价为核心的眩晕诊断流程的临床应用极大推动了眩晕/前庭疾病专业的快速发展。其中前庭系统评价技术内容及相应方法包括：① 眼动功能检测（眼震电图/眼震视图）；② 半规管介导的前庭眼反射通路的完整性检测（眼震电图/眼震视图、正弦谐波加速试验）；③ 耳石器介导的前庭眼反射通路的完整性检测（前庭诱发肌源性电位和偏轴旋转试验）；④ 前庭脊髓反射通路的评估（动态姿势平衡检查）；⑤ 维持平衡的多系统感觉整合功能的评估（视觉、本体觉及前庭系统功能检测）。

临床上，基于前庭-眼动反射及视-眼动反射理论而研发的眼震电图/眼震视图，极大推进了眩晕/前庭疾病的精准定位诊断及鉴别诊断，其不仅有助于检验临床医师的病史采集、眼动及眼震床旁查体的准确性，亦可反映外周前庭病变后与中枢静态动态代偿机制相关眼震的动态演变过程，还可通过温度试验及固视抑制检查，为患者的中枢/外周前庭是否受损、受损侧别提供重要的定位诊断依据。

总之，眼震电图/眼震视图作为前庭评价技术中最重要的首选检查技术，能够熟练规范地进行操作及正确解读检查结果，对眩晕/前庭疾病的精准诊断具有非常重要的价值。

当临床医师首次在诊室接诊患者时，医生应该首先询问患者在测试过程中是否有家人或朋友陪伴，这是一个重要的问题，因为许多眩晕患者不甚了解VNG的测试过程，在检查时若有家人或朋友陪同，通常可以减少患者的焦虑水平并有助于提高所收集的临床数据的质量。首诊阶段，检查者应该注意患者是否坐在轮椅上，是否有听力障碍或视力障碍。在患者听力严重受损的情况下，应当告知VNG检查过程中可以佩戴助听器或使用人工耳蜗。如果患者视力严重受损，临床医师需要确定是否可以进行校准。如果患者失明，则仍可使用默认校准完成温度试验，当然，这种情况下的测试结果只能说明患者是否仍具有前庭功能。鉴于该系统基本上无法对这样的患者进行校准，因此不能使用由温度试验得出的结果进行常规定量测量（如单侧减弱和优势偏向）。临床医师还应警惕严重视力障碍患者出现“盲性眼球震颤”。在做测试之前，应该进行完整的病史询问、耳镜检查和粗略的眼球运动评估。

一、病史采集

据Agarwal及其同事（2009）估计，美国有2400万～6000万人在其一生中会出现前庭功能受损症状。据估计，每年由初级保健医师接诊的患者中有2.5%主诉为头晕症状（Sloane，1989），推测，初级保健医师每年可能接诊超过800万头晕/眩晕/不稳的患者，其中有26%由于头晕而无法工作，这将导致22.5亿美元的财政损失（估计头晕导致医疗索赔、医疗保险和残疾救济金等经济损失每人30000美元）。自1995年到2004年，美国头晕和眩晕患者占所有急诊科就诊人数的2%～3%（Kerber等,2008）。在这几年当中，急诊科因头晕就诊的人数达到了2600万次。有意思的是，急诊科或初级保健机构对患者进行评估时，最终诊断通常是全科医学相关疾病的诊断（如高血压，血糖升高和冠状动脉疾病），而相同的患者由耳科专家评估得到的诊断结果却很不同。

在头晕/不稳患者的评估中，病史采集对于临床医师和患者来说都是一个令人沮丧的经历。临床医师必须试图在短时间内从患者那里获取重要的信息,并综合分析这些信息，以便可以根据患者的主诉选择适当的检查。病史采集还能够帮助临床医师根据患者的主诉提出假设（即鉴别诊断），客观测试的结果可能支持或不支持该假设（例如神经影像、神经电生理检测）。通常，患者会详细描述他们认为有价值而实际上对鉴别诊断意义不大的信息，这使得病史采集过程复杂化。如果患者没有足够的时间向临床医师提供信息，他们可能会觉得自己被忽视了。尽管有这些缺陷，良好的病史采集仍然是头晕评估中最重要的部分（Baloh & Honrubia,2001）。

头晕与其他医学问题相似，结合完整的病史与实验室检查可以帮助医师确定潜在的病因；因此，在检查过程中分配充足的时间采集病史至关重要。在采集病史之前，检查者应该先追溯患者的既往史，以确定是否有任何可能导致患者病症的诱发因素。正式的病史采集通常在评估开始时进行，但也可以在就诊之前开始。患者可能会收到寄到家中的结构化问卷表，以便可以在家人帮助下填写，并且没有时间限制（附录A列出了头晕病史资料的参考）。这样，患者可以开始思考整理他们头晕的发生过程和触发因素，这对后面与医师面谈会有所帮助。然而，面对面的系统性访谈通常是最有用的，因为它可以让患者用他们自己的语言来描述症状，这通常可以帮助问诊医师分类患者主诉或感受的性质，并以有意义的方式来引导问诊。在预约检查时，应确定患者是否希望有家人或朋友在检查期间在场陪伴。这有助于让患者安心，陪伴者偶尔可以提供关于头晕的补充信息。当采集病史时，临床医师应该直接坐在患者的对面，提出问题，并允许做解释。虽然有一组与头晕有关的标准问题，但应鼓励患者用自己的语言描述症状。重要的是，这些问题有助于临床医师更好地了解患者不适感的性质，并在面诊时让患者能够描述头晕是什么时候开始的，以及现在的状态如何。

以下提供了常见的对头晕患者的信息进行分类的问题。由作者和Gary P.Jacobson创建的咨询材料，以及由Joseph Furman和Stephe Cass开发的病史记录表，见附录A、附录B和附录C。

关键问题

下面给出要问的关键问题：

问题 1：你能描述一下你现在的感觉吗？

问题 2：头晕持续多久？

问题 3：什么情况下头晕发作？

问题 4：头晕时是否还有其他症状？

问题 5：你还有其他疾病吗？问题

问题 6：你服用过什么药物？

问题1：能描述一下你现在的感觉吗？

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让患者描述他们的症状是开始病史采集的一个好方法。“头晕”是一个不精确的术语，患者经常用它来描述他们正在经历的许多不同的症状。例如，患者描述的症状可能是漂浮感或头重脚轻（lightheaded），也可能主诉为眩晕，即定义为“一种运动的幻觉，但实际上相对于地球引力并没有发生运动”（美国耳鼻咽喉头颈学会，1995）。病史采集的第一步是要求患者用他们自

己的语言来描述感觉，头晕的患者常常有多种症状，例如，患者可能会主诉天旋地转的感觉，同时伴有严重的不平衡感，临床医师应该继续询问这样的感觉对患者的日常活动有怎样的影响以及他们是否随着时间的推移而改变（例如，“当我早晨起床时头晕严重”）。偶尔患者很难描述症状，这时检查者可以用“你是觉得不稳吗？”还是“觉得这种感觉是在你的脑子里？”这样的问题来引导病史采集。在病史采集的最开始时，临床医师应该引导询问，引导患者描述出他们所经历的头晕，以区分是眩晕还是非眩晕症状。根据Baloh 和Honrubia（1990）的统计，只有不到50%的头晕患者有真正的眩晕（表4-1和表4-2）。

问题2：头晕持续多久？

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在描述症状之后，检查者应该开始确定头晕的发作时间。例如，患者体验到的头晕是阵发性还是持续性？如果是阵发性的，则应确定发作频率（例如，每天1次或每月1次）以及持续多长时间（例如，几秒或几小时）。在发作间歇期有没有症状？在对有发作性眩晕症状的患者进行病史采集时，让患者描述起初症状（第一次发作）和最后一次发作的特征是很重要的。了解第一次和最后一次头晕发作的特点，可使临床医师确定发作是相关的，还是彼此独立的。在后一种情况下，可能需要针对每项主诉进行具体的病史询问和记录。有关这方面的一个例子如一个患者，最初为自发发作的旋转性眩晕和恶心，持续1天，之后是只有在床上躺下或坐起时才会出现头晕。对于持续性头晕的患者，应该询问初始症状何时变得明显，以及头晕是否逐渐恶化、缓解或无变化。表4-3改编自Bennett（2008），它将常见疾病及其时间过程进行了关联对比。

问题3：什么情况下头晕发作？

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在试图了解头晕性质时，还有一个关键问题是确定头晕是自发发作的还是诱发发作的。在患者对症状和持续时间描述之后，应询问头晕发生时的情形。例如，是否做某种头部运动会诱发头晕？如果患者站起来后感觉头晕目眩，可能是一种晕厥前状态或位置性眩晕。或者，患者在任何地方都有可能发作眩晕，眩晕持续1天至1个月，并且在每天的日常活动中有持续的不稳感。结合头晕的持续时间和诱因可以帮助进一步辨别头晕的原因（问题2）（Bennett，2008）。这可以帮助检查者根据患者的感受，分析患者可能的病因（表 4-4）。

问题4：头晕时是否伴随其他症状？

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由于听觉器官和平衡器官相邻，因此临床医师询问与头晕相伴随的耳科症状是很重要的。患有内耳疾病可能会出现耳鸣、听力下降、耳痛或耳闷感。或者，患者也可能有神经系统相关的症状。脑或中枢神经系统损害通常表现为头晕症状，如肿瘤、多发性硬化、小脑变性和偏头痛等疾病都可导致严重的头晕。视觉障碍可以起源于中枢，也可起源于外周。为了区分中枢和外周性视觉障碍，应该询问患者是否有重影（复视），视觉障碍是否随着头部运动而加重（即VOR相关），以及是否视力完全丧失。伴有神经症状的眩晕最常见的形式是前庭性偏头痛。根据Isaacson和Rubin（1999）的报道，约1/3的偏头痛患者伴有眩晕。表4-5和表4-6列出了伴随头晕的耳科、非耳科症状及可能的原因。

问题5：你是否患有其他疾病？

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因为某些疾病能引起眩晕，所以对患者目前的症状和既往病史的了解都是非常重要的。在面诊询问之前，临床医师需要回顾患者既往史，并注意到那些可能直接或者间接影响前庭系统或可能引起眩晕感受的任何情况。任何的手术、耳科疾病等都应该记录并做进一步的检查。例如：一个有耳部疾病史（例如胆脂瘤）的患者可能已经做过多次手术，那么他的症状和这些病史可能有因果关系。有心脏疾病（例如冠心病）的患者很可能主诉头重脚轻。在焦虑或抑郁的患者中，头晕与导致患者惊恐发作之间可能存在关联。最后，应询问患者是否有神经科或耳科疾病的家族史。例如，询问家庭成员中是否患有偏头痛或多发性硬化，因为许多引起头晕的疾病是具有遗传性的。表4-7列出了常见的疾病和它们产生的相关头晕的类型。

问题6：你现在正在服用什么药物？

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大多数来进行平衡功能测试的患者正在服用药物治疗头晕或其他疾病。检查者应该让患者列出所有处方药和非处方药（包括营养补充剂）。临床医师有责任了解患者的症状和这些药物对头晕的副作用，以及这些药物是如何影响患者症状的。同时检查者也要知道药物对前庭功能的量化测试也有一定的影响。有些药物对外周前庭器官有影响，而有些对中枢系统有影响。服用影响神经系统药物的患者可能会产生类似于小脑损伤、眼球运动受损或外周前庭系统功能下降的症状。眩晕急性发作的患者通常需要使用抗眩晕药物（茶苯海明 / 地西泮）。这些药物可减轻头晕症状、防止恶心和呕吐。其抗眩晕的主要作用靶点是前庭神经和前庭核水平的神经递质乙酰胆碱、组胺和γ-氨基丁酸（GABA）（Foster & Baloh，1996；Baloh，1998b）；抑制恶心的机制主要是阻断延髓呕吐区的信号传入，从而减轻了症状（Timmerman，1994）。这些药物的性质是中枢神经系统镇静药，因此在眼动测试、静态位置测试和温度试验时可能会产生异常结果。常见药物及其作用总结在表4-8中。

二、头晕残障程度评定

传统的平衡功能测试方法（例如眼震电图）对于评估平衡系统的损害（损伤）有一定的价值。然而，这些测试提供的关于功能障碍（残疾）的信息（即评估平衡系统疾病对患者个人的生活能力、情感或身体方面产生的影响）非常少（Jacobson & Newman，1990）。在这方面，世界卫生组织（WHO）提供了定义来区分损伤和残疾。WHO 将“损伤”定义为生理、心理或解剖结构或功能的异常或丧失（WHO，2002）。按照该定义，平衡系统的损伤可能是维持平衡所需的任何系统（即前庭系统、视觉系统或本体感觉系统）的功能异常。平衡系统的异常通常可以通过定量平衡功能测试（例如眼震电图）来确认。“残疾”被定义为特定个体的缺陷，这是由于某种损伤限制或阻碍了个体完成正常的功能（WHO，2002）。为了使临床医师掌握完整的残疾情况资料，应该对患者的感知障碍进行评估，但对此造成困难的是，有眩晕史的患者通常在检测时已无症状，因此在定量平衡功能检测中得到正常结果的情况并不少见。临床医师应该警惕头晕和失衡的感觉会导致患者限制社交和身体活动，而且头晕可能会导致严重的抑郁情绪，它和头晕症状一样使人困扰。必须牢记，每位患者对头晕或失衡的反应都不同。换言之，患者对感受的反应因人格类型、年龄、身体健康状况和（或）社会心理调节而异。传统的平衡功能测试不能评估由平衡障碍引起的活动受限的程度。为了解决这个问题，Jacobson和Newman（1990）开发了头晕残障程度评定量表（DHI）。

DHI 是一个包括25个项目的调查问卷，用来评估前庭系统疾病对患者自我认知障碍的影响。DHI分为3个分量表：功能量表9项、情绪量表9项和躯体量表7项。功能量表是为了评估“疾病”对患者日常生活的影响；躯体量表评估头部和身体运动如何影响“疾病”；情绪量表评估“疾病”对患者情绪健康的影响。患者用“是”“有时”或“否”来回答每个项目的问题并分别被记 4、2、0 分。测试完成后检查者计算出各分量表的得分和整个量表的总得分（表4-9）。

慢性头晕患者多伴有不同程度的焦虑、抑郁障碍。医院焦虑抑郁量表（HADS）已用于焦虑和抑郁人群的筛查。HADS包括14个自评项目，用于医院门诊患者的检测（Zigmond & Snaith，1983）(表4-11)。它是一种可靠的、用来筛查最近焦虑抑郁状态的检查方法。焦虑分量表和抑郁分量表分别由7项组成，每项按0～3分打分。每个量表分数≥11 提示显著的焦虑和抑郁（Zigmond & Snaith，1983）（表4-12）。