NEJM：利伐沙班治疗瓣膜性房颤

心房颤动是在不同病理生理条件导致左心房重构而引起的。由于心房颤动的左心房血栓的形成，增加了栓塞性卒中的风险。在高收入国家，心房疾病和心房颤动的原因通常为高血压、缺血性心脏病或高龄。然而，在中低收入国家，风湿性心脏病仍然是心房扩大和心房颤动的重要原因。

随机试验表明了维生素K拮抗剂对房颤患者预防卒中的疗效。由于许多饮食和药物相互作用，维生素K拮抗剂治疗很难实施，需要定期采血，以INR值监测抗凝状态。正是这些原因，开发出了不需要监测凝血功能的直接凝血酶抑制剂达比加群和因子Xa抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依多沙班。随机临床试验表明，这些非维生素K拮抗剂口服抗凝剂在预防卒中方面与维生素K拮抗药一样有效，并且颅内出血的风险较低。然而，维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗药口服抗凝剂预防心房颤动患者卒中有效性和安全性的随机试验把风湿性心脏病导致的房颤患者排除在外。

风湿性心脏病导致心房颤动的患者与其他心房颤动患者有很大不同。他们通常比较年轻，通常是女性，并且经常患有晚期瓣膜病。由于这些差异和来自临床试验的有限证据，指南不建议使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂预防风湿性心脏病相关心房颤动患者的卒中，并且利伐沙班未被批准用于这些患者。然而，大多数风湿性心脏病患者都生活在低收入国家，这些国家迫切需要不需要监测的抗凝剂，因为这些国家卫生保健资源有限，定期监测INR和调整维生素K拮抗剂的剂量往往是一项挑战。

2022年9月来自加拿大的S.J. Connolly等在NEJM上公布了INVICTUS试验结果，以评估Xa因子抑制剂利伐沙班与维生素K拮抗剂对非洲、亚洲和拉丁美洲风湿性心脏病相关心房颤动患者的疗效和安全性。

INVICTUS招募了患有心房颤动和超声心动图记录到风湿性心脏病的患者，这些患者有以下任何一种症状：CHA2DS2VASc评分至少为2分、二尖瓣面积不超过2 cm2、左房spontaneous echo contrast或左房血栓。患者被随机分配接受标准剂量的利伐沙班或调整剂量维生素K拮抗剂。主要疗效结局包括卒中、全身栓塞、心肌梗死、血管性死亡（心脏性或非心脏性）或未知原因死亡。研究假设利伐沙班治疗不劣于维生素K拮抗剂治疗。

在4565名入组患者中，4531名纳入了最终分析。患者的平均年龄为50.5岁，72.3%为女性。在所有访视中，利伐沙班比维生素K拮抗剂治疗更容易永久停止试验药物。在意向性治疗分析中，利伐沙班组560名患者和维生素K拮抗剂组446名患者发生主要结局事件。生存曲线不成比例。利伐沙班组restricted平均生存时间为1599天，维生素K拮抗剂组为1675天（差异，−76天；95% CI，−121至−31; P<0.001）。利伐沙班组的死亡率高于维生素K拮抗剂组（restricted平均生存时间，1608天 vs 1680天；差异，−72天；95% CI，−117至−28)。组间大出血率无显著差异。

最终作者认为，对于风湿性心脏病相关心房颤动的患者，维生素K拮抗剂治疗的心血管事件复合发生率或死亡率低于利伐沙班，出血率都不高。

译者注：有人认为，在真实世界中，一些低中收入国家INR的监测率远低于本随机试验，出血率也会高于本试验，所以真实世界中不能完全否定利伐沙班的价值。

文献出处：

N Engl J Med

. 2022 Sep 15;387(11):978-988. doi: 10.1056/NEJMoa2209051. Epub 2022 Aug 28.

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