3大用药，一文搞定
慢性脑缺血（CCH）又称为“慢性脑低灌注”“慢性脑供血不足”“脑动脉硬化症”等。CCH是指整个脑组织的供血呈现出减少趋势而不是局灶性脑缺血，脑血流量（CBF）为25~45ml/100g·min。
此病临床表现为头晕、头痛、头胀，头重脚轻，除动脉粥样硬化或动脉狭窄外，无局灶性神经功能缺损症状与体征，在影像学上无异常表现。
据流调统计，60岁以上人群CCH发病率约占70％，已成为危害中老年人健康的“隐形杀手”。CCH易引起急性短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死和慢性进行性痴呆等致残、致死性脑血管病。因此，对CCH积极治疗是防治脑血管病一线、有效的必要措施。
在其治疗上，应根据病因及临床表现而选择不同的方案，如改善脑循环、控制血压、改善血管条件，根据头晕、情绪变化、记忆力下降等进行针对性的对症治疗等。因其主要病理机制为脑灌注减低，因此治疗多以改善脑循环为主。
本文将根据我国2022年发布的《慢性脑缺血临床诊治专家共识》[1]结合国内外近年来新的研究成果对CCH治疗用药给予总结，以供临床参考。
1
改善脑循环的治疗用药
01
多年来本药在许多国家被用于治疗脑血管病，可以有效地扩张脑血管，同时促进氧及葡萄糖的摄取来增加神经元细胞中腺苷三磷酸的产生，而改善脑组织代谢，进而增强脑组织对缺血缺氧损伤的抵抗力，改善脑血流状态，还可减少炎性介质释放而减轻脑组织炎症。
动物实验表明，长春西汀可减轻脑神经元损伤，从而改善CCH大鼠认知功能[2]。
02
尼莫地平不仅能够增加脑循环血流量，还能对认知功能进行调节，具有一定的临床应用价值。尼莫地平可以增加脑部缺血区域血流灌注量，从而进一步减少局部的缺血缺氧，有效保护已受损神经细胞功能，改善患者认知功能。
尼莫地平是二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂，临床常用于缺血性脑血管病的治疗，产生脑保护作用。动物实验表明[3]，尼莫地平预先给药可改善慢性脑缺血大鼠术后认知功能，其机制可能与抑制钙超载引起的海马神经元凋亡有关。
03
丁苯酞是大脑保护剂，可以通过保护线粒体、改善血管内皮功能、解除微血管痉挛等增加脑局部血流量，将脑组织损伤进一步降低，在最大程度上保护和恢复脑神经的功能，还可以通过减少血栓的形成和缓解血管收缩而增加局部的血流量，减轻脑细胞损伤。
研究发现，使用丁苯酞是治疗CCH所致脑白质损伤和认知功能障碍的一种有前途的治疗方法[4]。
具体治疗上，可选用丁苯酞注射液或者丁苯酞软胶囊，用于治疗慢性头晕、认知障碍、共济失调的CCH，临床上具有良好的安全性和耐受性。有研究显示丁苯酞软胶囊治疗能够改善脑血流灌注，可提高脑动脉粥样硬化性狭窄所致脑低灌注[5-6]。
临床上采用丁苯酞联合尼莫地平治疗CCH患者取得了满意疗效[7]。用药方法：丁苯酞200mg，po，tid，尼莫地平40mg，po，tid。21d为一个疗程。同时配合常规调脂、抗血小板、降压、降糖等治疗。
04
尼麦角林能够阻断肾上腺受体，具有降低血管阻力，扩张血管壁、提升脑部血液供应量的功效。同时，尼麦角林还可用来治疗CCH导致的痴呆。
国内外学者已进行了多种相关研究，充分证实尼麦角林可有效治疗各类型痴呆，疗效确切，且安全性高[8]。这与尼麦角林可改变血液流变学参数，提升脑细胞供氧量，使脑细胞的新陈代谢加强、脑细胞功能得到良好改善有关[9]。
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2
针对其他致病因素的对因治疗用药
01
02
积极处理高同型半胱氨酸血症，防治动脉粥样硬化及痴呆，建议使用小剂量叶酸与B族维生素。
03
有脑动脉血管粥样硬化者及并斑块形成者可酌情选择他汀类药物，积极降脂治疗也有利防治动脉粥样硬化，建议使用阿托伐他汀，或者瑞舒伐他汀，并注意监测肝肾功能与肌酶谱变化。
3
对症治疗用药
01
CCH患者不但有认知方面的改变，也常有不同程度的抑郁表现。治疗选药常用如5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）类药物、胆碱酯酶抑制剂类药物及促进脑细胞代谢药物、胞磷胆碱等。
对于CCH主观症状的对症治疗上，还可选用盐酸氟桂利嗪胶囊、倍他司汀等改善头晕、头部昏沉感。
02
目前，临床有研究表明依达拉奉右莰醇注射用浓溶液兼具抗氧化、自由基清除作用和抑制炎症反应、对抗谷氨酸兴奋性毒性作用，可改善慢性缺血所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍，且安全性良好，可根据患者情况选择使用。
03
艾地苯醌为辅酶Q10类似物，抗氧化作用强，具有保护神经细胞的作用。临床治疗中，作为神经保护剂。
艾地苯醌在CCH性头晕的治疗及预防中有重要作用，其不但能够抑制活性氧生成、降低氧化应激反应水平，避免脂质发生过氧化反应，同时还可以保护细胞膜及线粒体膜功能[10]。
另有单中心研究显示胞磷胆碱、尼莫地平、尼麦角林也具有脑细胞保护作用，临床上也可酌情考虑选用这些药物[11]。
奥拉西坦是一种新型吡咯烷酮类促智药物，药效为吡拉西坦的3~5倍，主要用于改善老年精神衰退、记忆衰退以及各种痴呆患者的记忆及学习功能。
临床治疗表明，奥拉西坦对CCH导致痴呆患者具有较为显著的治疗效果，具有改善患者精神状态的作用，用药安全[12]。
04
对于失眠的CCH患者，可以使用失眠量表评价后给予非苯二氮䓬类药物右佐匹克隆、酒石酸唑吡坦。记忆力明显下降，量表评分低的可以给予美金刚及多奈哌齐等治疗。
本文首发丨医学界神经病学频道 本文作者丨药聊斋·常怡勇 本文审核丨李土明 副主任医师 责任编辑丨陆离先生 向宇
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