大梗死核心的血管内治疗

在有关大核心梗死的三大研究（RESCUE-Japan LIMIT、SELECT2、ANGEL-ASPECTS）发表之前，指南对于发病 0～6 小时、ASPECTS 评分 < 6 分的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞患者是否可实施取栓治疗仅为 IIb 推荐，B-R 级证据。

截至 2022 年底，学界对于大核心梗死是否应该取栓应是充满争议。基于此背景，首都医科大学附属北京安贞医院霍晓川教授在今年的天坛会上针对《大梗死核心的血管内治疗》进行了精彩的讲述！详细介绍了由我国著名神经介入专家缪中荣教授牵头完成的 ANGEL-ASPECTS 研究的研究背景、实施经过和最终结果。

首先，霍晓川教授指出，大核心梗死的定义为 ASPECTS 评分 < 6 分（广泛认可但评价一致性低），基于既往队列研究结果，在 ANGEL-ASPECTS 研究中，将研究人群的梗死体积定义为发病 24 小时内平扫 CT 显示 ASPECTS 评分 3～5 分；或发病 24 小时内平扫 CT 示 ASPECTS < 3 分且评估软件提示梗死核心体积为 70～100 mL；或发病 6～24 小时平扫 CT 示 ASPECTS 评分 > 5 分且评估软件提示梗死核心体积为 70～100 mL。

霍晓川教授评价到，RESCUE-Japan LIMIT 研究于 2022 年发表于 NEJM 杂志，是首个发表的大梗死核心取栓治疗的 RCT 研究，该研究是阳性结果。

RESCUE-Japan LIMIT 研究有 3 个特点：1）90% 入组患者采用 DWI 序列评估 ASPECTS 评分，更能早期准确的反映病变部位与体积，具有较好的代表性；2）50% 入组患者发病 4.5 小时内实施治疗，总体发病至再通时间短；3）该研究以 90 天 mRS 0～3 分为主要终点（不同于以往的 mRS 0～2 分），且取栓组颅内出血率明显升高（58% vs 31.4%，P < 0.001），提示后续研究应重视减少出血。

ANGEL-ASPECTS 研究启动于 2020 年 9 月，共纳入 20 个省市 46 家分中心 456 例受试者（231 例取栓组，225 例保守治疗组），中位梗死体积 ASPECTS 评分 3 分，平均梗死核心体积 60 mL（并不算大），约 30% 患者实施了静脉溶栓。取栓组 46.7% 患者实施局麻取栓，17.8% 患者采用支架取栓，24.3% 患者采用直接抽吸，而 50% 患者采用了抽拉结合取栓。18.3% 患者实施了颅内血管成形术（植入颅内支架），最终血管完全开通比率 81.3%。

最终结果发现，取栓组发病 90 天 mRS 评分结果优于保守治疗组（OR 1.37，95%CI 1.11-1.69，图 1），但症状性颅内出血（未达到统计学差异）及任何颅内出血比率均高于对照组（6.1% vs 3.7%，P = 0.12；49.1% vs 17.3%，P < 0.001）。次要终点方面，90 天 mRS 0～2 分比例及 0～3 分比例均为取栓组更高（30.0% vs 11.6%，47.0% vs 33.3%）。

图 1 ANGLE-ASPECTS 研究发病 90 天 mRS 分布图

ANGEL-ASPECTS 研究最终结论认为经评估筛选的大梗死核心在发病 24 小时内取栓治疗预后优于内科治疗，但颅内出血风险更高。

随后，针对大核心梗死取栓的未来研究方向，霍晓川教授提出了 MAGNA 汇总分析。

目前三大研究（SELECT2、ANGEL-ASPECTS 及 RESCUE-Japan LIMIT）的数据已整合为 MAGNA 汇总分析，相关数据分析已完成，共纳入近 1000 例患者，结果提示对于大核心梗死发病 24 小时内取栓治疗较保守治疗 90 天 mRS 评分更优（Shift analysis，aOR 1.78，95%CI 1.48-2.14，P < 0.001），90 天 mRS 0～2 分比例更高（23% vs 9%，aRR 2.62，95%CI 2.31-2.97，P < 0.001），90 天 mRS 0～3 分比例更高（41% vs 24%，aRR 1.76，95%CI 1.30-2.38，P < 0.001）。

值得注意的是，对于大梗死核心，虽取栓组预后更好，但其 90 天 mRS 0～2 分也仅为 23%。不过，症状性颅内出血两组并无差异（1.8% vs 1.6%，P = 0.83，注：MAGNA 汇总中采用 ECASS II 标准统一中心化判读评估症状性颅内出血，因此可能结果与各研究不同）。

MAGNA 研究提示，大梗死核心取栓治疗可减少患者残疾程度；在梗死核心小于 150 mL 内，无论年龄、临床严重程度及发病 24 小时内时间早晚，取栓治疗均可获益；此外，取栓决策时还应注意患者与家属对预后的接受程度。MAGNA 研究最终文章将于近期发布。

最后，霍晓川教授指出，除三大研究外，还有 3 项大核心梗死的 RCT 研究。其中 TESLA 研究已公布结果，为阴性结果。另外 2 项研究结果将于 2023 年 10 月在加拿大世界卒中大会上公布。

基于目前三大研究的成果，中国卒中学会最新发布的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2023》针对大核心梗心已重新推荐如下：

对于发病 24 h 内，伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者，当符合 ANGEL-ASPECT，RESCUE-Japan LIMIT 或 SELECT2 研究的入组标准时，推荐血管内治疗（I 类推荐，A 级证据）。

本文审核｜霍晓川 教授

策划｜时间胶囊