英国国家卒中临床指南2023版急性缺血性卒中诊疗推荐意见

2023年，英国国家卒中临床指南（2016版）在发表7年后进行了更新。本次更新基于新的研究进展和临床诊疗技术的发展，为临床提供了最新的诊疗推荐意见，其中关于急性缺血性卒中诊疗部分推荐意见如下。

英国国家卒中临床指南2023版

1. 发病4.5 h以内的急性缺血性卒中患者，无论年龄或卒中严重程度，均应考虑使用阿替普酶或替奈普酶进行溶栓治疗。

2. 距最后正常时间大于4.5 h的急性缺血性卒中患者，无论年龄或卒中严重程度，如在患者发病4.5~9 h内开始治疗，或醒后卒中患者在距睡眠中间时间点9 h内开始治疗，且CTP/MRI灌注成像（核心梗死区-低灌注区不匹配）或MRI（DWI-FLAIR不匹配）证明患者存在可被挽救的脑组织，应考虑使用阿替普酶进行溶栓治疗。溶栓治疗与患者是否有大动脉闭塞或是否需要机械取栓无关，将溶栓延长至4.5~9 h和醒后卒中的标准如下：

（1）醒后卒中，距最后正常时间>4.5 h（无上限）的患者，存在MRI上DWI-FLAIR不匹配，即DWI阳性且FLAIR阴性；

（2）醒后卒中或发病时间不明的卒中，距最后正常时间>4.5 h，且在距睡眠中间时间点（从上床到起床的中间时间点）9 h内的患者，存在CT或MRI核心梗死区-低灌注区不匹配（建议不匹配率>1.2、不匹配体积>10 ml、梗死核心体积<70ml）；

（3）发病时间明确的卒中，发病4.5~9 h之内，存在CT或MRI核心梗死区-低灌注区不匹配（建议不匹配率>1.2、不匹配体积>10 ml、梗死核心体积<70 ml）。

3. 符合溶栓治疗条件的急性缺血性卒中患者应在溶栓前将血压降至185/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。

4. 无论患者到达的是急性卒中中心还是取栓中心，符合机械取栓条件的急性缺血性卒中患者应先接受静脉溶栓（除非有禁忌证）。应尽可能缩短整个治疗过程的时间，溶栓治疗不应延误紧急转运至取栓中心的时间。

5. 对于发病前功能独立（mRS评分0~2分）的急性前循环缺血性卒中患者，如果存在近端颅内大动脉闭塞导致的致残性神经功能缺损（NIHSS评分≥6分），并且可在发病6 h内开始治疗，则应考虑联合静脉溶栓和动脉内取栓[支架取栓和（或）抽吸取栓]。

6. 对于有静脉溶栓禁忌证但无取栓禁忌证，发病前功能独立（mRS评分0~2分）的急性前循环缺血性卒中患者，如存在近端颅内大动脉闭塞导致的致残性神经功能缺损（NIHSS评分≥6分），并且可在发病6 h内开始治疗，应考虑动脉内取栓治疗[支架取栓和（或）抽吸取栓]。

7. 发病6~24 h内（包括醒后卒中）的急性前循环缺血性卒中和近端颅内大动脉闭塞[颈内动脉和（或）大脑中动脉-M1段]的患者，出现致残性神经功能缺损（NIHSS评分≥6分），且发病前无残疾（mRS评分0或1分），在满足以下影像学标准时应考虑进行动脉内取栓治疗[支架取栓和（或）抽吸取栓，如果符合适应证应结合静脉溶栓治疗]：

（1）发病6~12 h：ASPECTS评分≥3分，无论梗死核心大小；

（2）发病12~24 h：ASPECTS评分≥3分，CT或MRI灌注成像不匹配体积超过15 ml，无论梗死核心大小。

8. 发病12 h内的急性后循环缺血性卒中患者，若确诊为颅内椎动脉或基底动脉闭塞，NIHSS评分≥10分，且PC-ASPECTS评分和桥脑-中脑指数良好，应考虑进行机械取栓（如符合条件，联合经静脉溶栓治疗）。关于发病12~24 h和（或）80岁以上的患者进行机械取栓的研究数据较少，因此在该人群中应谨慎考虑机械取栓。

9. 取栓麻醉方案的选择应遵循当地对全身麻醉、局部麻醉和清醒镇静的规定，包括麻醉剂的选择、诱导的及时性、血压参数和术后护理。麻醉的选择应基于对患者危险因素的个体化评估、手术操作的技术要求以及患者其他临床特征，如意识水平和躁动程度等。在下列情况下应考虑进行全身麻醉：

（1）躁动或意识减退，或被认为需要转为全身麻醉的高风险情况；

（2）呼吸道受损或已插管，或因恶心、呕吐而有误吸风险；

（3）由于技术或解剖结构因素，取栓术预计比较复杂。

10. 符合以下标准的大脑中动脉（MCA）梗死患者应考虑行去骨瓣减压术。患者应在卒中发作后24 h内转至神经外科，并在卒中发作后48 h内接受治疗：

（1）发病前mRS评分为0或1；

（2）临床神经功能缺损症状体征提示为大脑中动脉供血区域梗死；

（3）NIHSS评分>15分；

（4）NIHSS 1a项的意识水平下降至1分或以下；

（5）CT提示至少50%的大脑中动脉区域梗死，无论有无同侧大脑前或大脑后动脉供血区域梗死，或MRI-DWI显示的梗死体积超过145 ml。

11. 在无禁忌证的情况下，接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者排除显著出血后，应在24 h后开始服用抗血小板药物。

12. 在无禁忌证的情况下，致残性急性缺血性卒中的患者应在24 h内尽快服用阿司匹林300 mg：

（1）如果患者无吞咽困难，则口服；

（2）如果患者存在吞咽困难，则经直肠或肠内管饲给药；

（3）后续应口服阿司匹林（300 mg/d），直至卒中发作后2周，此时应开始长期的抗栓治疗。发病2周内出院的患者应尽早开始长期抗栓治疗。

13. 既往有抗血小板药物导致消化不良病史的急性缺血性卒中患者，除服用阿司匹林外，还应服用质子泵抑制剂。

14. 对阿司匹林过敏或不耐受的急性缺血性卒中患者，应给予替代抗血小板药物（如氯吡格雷等）。

参考文献：郝曼均, 曹智鑫, 李光硕, 等. 英国国家卒中临床指南2023版要点及解读——缺血性卒中[J]. 中国卒中杂志, 2023, 18(12): 1235-1242.

编辑 | 董晓慧

审核 | 柳海霞