抗血小板药物在围手术期，如何使用？

抗血小板药物主要通过抑制血小板的活性而发挥作用，其主要通过抑制花生四烯酸代谢、拮抗血小板膜受体及增加血小板内环腺苷酸（cAMP）水平而起效，临床可用于血栓性疾病的防治如冠心病、周围动脉疾病、缺血性脑血管病等。

术前长期使用抗血小板药物者，围手术期继续使用可增加手术出血的风险，若停用因术前活动量减少、术后卧床、术中制动、使用麻醉药物及高龄、肥胖等，可致血栓栓塞事件如静脉血栓栓塞症（VTE ）的风险增加。

那么，抗血小板药物在围手术期如何使用呢？

常用抗血小板药物

分类	药物	特点
环氧酶抑制剂	阿司匹林	通过不可逆地抑制环氧合酶而发挥抗栓作用，可在 1h 内发挥抗血小板作用，有效且作用持久，约 7-10d，血小板聚集功能通常在停药后 4-6d 恢复正常水平，其不会干扰麻醉药物神经阻滞的作用，对椎管内导管拔除的时间或术后检测无影响。部分仍可出现血栓性并发症。前 3 个月消化道出血的风险最高，如黏膜糜烂、溃疡和出血等。口服阿司匹林者血小板聚集功能通常在停药后 4~6d 恢复正常水平
血小板二磷酸腺苷（ADP）P2Y12 受体拮抗剂	噻吩吡啶类药物：氯吡格雷、普拉格雷	通过抑制血小板 ADP 受体而抑制血小板聚集，进而发挥抗栓作用，可在 1h 内发挥抗血小板作用。氯吡格雷、普拉格雷为前体药物，不可逆抑制血小板 ADP 受体，血小板功能的恢复通常需 7-10d。替格瑞洛通过可逆地抑制血小板 ADP 受体而发挥抗栓作用，停药后抗血小板效应在 3-5d 消失。P2Y12 受体拮抗剂不直接损伤消化道黏膜，可加重胃肠道黏膜损伤。
	非噻吩吡啶类药物：替格瑞洛
血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂(GPI)	单克隆抗体：阿昔单抗	通过阻断糖蛋白 IIb/IIIa 而抑制血小板聚集，进而发挥抗栓作用。阿昔单抗作用持续时间较长。替罗非班、依替巴肽作用时间较短，抗血小板作用可持续 2-4h。
	肽类化合物：依替巴肽
	非肽类化合物：替罗非班

常见抗血小板药物停药及恢复用药推荐

分类	药物	推荐
环氧合酶抑制剂	阿司匹林	①用于心血管疾病二级预防者，简单牙科、皮肤手术或白内障手术，可在手术期间继续使用。正使用阿司匹林治疗者，心血管事件风险分级为高危和中危，建议在非心脏手术期间继续使用；心血管事件风险分级为低危，建议术前停用。 ②服用阿司匹林单药者，出血风险小可不停用；心血管事件低危者，术前 7-10d 停用，术后 24h 恢复；心血管事件中高危者，可不停药，注意出血风险；术中血流动力学难控制者，术前暂停阿司匹林。	①未行 PCI   者：术前 7-10d停药，术后出血风险减少后恢复用药。 ②PCI   术后：大部分手术操作围手术期均可继续使用，极高出血风险的手术如神经外科手术，术前可停用，尽量缩短停药时间（4-10d），术后出血风险减少后恢复用药。
P2Y12受体拮抗剂	氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛	服用 P2Y12 受体拮抗剂者，若不伴严重心血管缺血风险，可考虑术前停用替格瑞洛或氯吡格雷 5d，或停用普拉格雷 7d。	①无论拟行手术出血风险高低，停药时间氯吡格雷、替格瑞洛为术前 5d，普拉格雷为术前 7d，术后出血风险减少后恢复用药。 ②PCI 术后者，建议术后 24-48h 恢复 P2Y12 抑制剂。
有冠脉支架置入史服用双联抗血小板药物者，金属裸支架置入至少 6 周或药物洗脱支架置入后至少 6 个月行手术治疗，围术期继续使用阿司匹林，术前停用替格瑞洛或氯吡格雷5d，或停用普拉格雷7d，术后 24h 恢复。
血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂(GPI)	阿昔单抗		无其他高危出血风险者需在术前 48h 停用。

长期使用抗血小板药物围手术期使用推荐（服用2周以上）

血栓、出血风险	阿司匹林	P2Y12 受体拮抗剂
血栓低风险、出血低风险	继续	氯吡格雷/替格瑞洛停药 5d，普拉格雷停药 7d，术后 24-72h 恢复用负荷剂量（内镜继续）
血栓中风险、出血低风险		继续（胸科停用）
血栓高风险、出血低风险		继续（胸科停用、考虑桥接）
血栓低风险、出血高风险	停用（骨科继续）	氯吡格雷/替格瑞洛停药 5d，普拉格雷停药 7d，术后 24-72h 恢复用负荷剂量
血栓中风险、出血高风险	继续（泌尿、内镜停用）
血栓高风险、出血高风险	继续	氯吡格雷/替格瑞洛停药 5d，普拉格雷停药 7d，术后 24-72h 恢复用负荷剂量；考虑桥接
注：长期使用抗血小板药物治疗者，若需桥接，通常用坎格瑞洛、替罗非班或依替巴肽桥接。

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参考文献：

[1]抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识[J].中华医学杂志,2020,100(39):3058-3072

[2]加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识（广东省药学会2019年12月31日）

[3]抗栓药物治疗中颅内出血患者神经外科围手术期管理中国专家共识（2018版）[J].中华医学杂志,2018,98(21):1640-1642

[4]替格瑞洛临床应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2016,44(2):112-117