病例分享：肺癌并发特鲁索综合症成功控制一例

特鲁索综合症（Trousseau syndrome）是一种副肿瘤综合征，主要表现为恶性肿瘤相关的神经系统病变。在特鲁索综合症发生的情况下，恶性肿瘤会激活患者体内的凝血系统，从而造成系统性血栓和脑梗死。

从组织学角度看，产生粘蛋白（Mucin）的腺瘤更容易引发特鲁索综合症，例如胃癌、肺癌、胰腺癌和卵巢癌。需要注意的是，特鲁索综合征患者的1年以上生存率仅为12%。

不言而喻，特鲁索综合征给我们的第一印象是：预后不良、难以控制。然而，近期Respir Med Case Rep杂志刊登了一则病例，日本群马县大学的医生通过不断地调整治疗方案成功控制了一例肺癌并发的特鲁索综合征。

病例简介

女性患者，47岁，无家族病史，因背部和肌肉疼痛入院检查。指尖有青斑疹、CT显示有心包液，初步诊断为感染性心内膜炎。住院检查期间，患者突发左侧半身不遂。脑部MRI显示患者的右额叶出现急性脑梗死，增强CT显示患者出现深静脉血栓和脾动脉血栓。

此外，CT显示患者右肺有结节，结合系统性血栓症状，患者疑似出现了肺癌诱发的特鲁索综合症。进一步检查结果显示，患者血清FDP（纤维蛋白降解产物）为105.6 mg/mL，血清D-dimer（纤溶过程标记物）为53.6mg/mL，血清CEA（癌胚抗原）为94.5ng/mL。

图1. 胸部X线示患者的右侧肺门有一处结节

图2. 胸部增强CT显示患者的右肺下叶有一处结节，表明癌灶发生转移；此外，患者的第二、第四根肋骨和脊椎均发现不同程度的肿瘤病变

图3. 脑部MRI示患者的脑部有多处梗死，但无转移性癌灶，基于穿刺活检结果，患者最终确诊为IV期肺癌，EGFR突变阳性的肺腺癌。

临床治疗方案的调整

确诊后，患者开始接受易瑞沙（Gefitinib）和抗凝剂治疗。

图4. 治疗第1个月中抗凝剂的更换缘由

在治疗过程中，监测患者的 APTT（部分凝血活酶时间）、FDP和D-dimer水平（图4）。未分级肝素（non-fractionated heparin）剂量为14400units/天时，患者的ATPP仅为40s。随后将未分级肝素剂量调整为28800units/天，患者的ATPP维持在100s。

图5.化疗中CEA、FDP和D-dimer水平的变化

在抗凝治疗的初期，患者的FDP和D-dimer水平均有降低趋势，但是随后竟逐渐上升。有趣的是，在易瑞沙治疗6天后，患者的FDP和D-dimer水平均有降低，最终达到正常范围（图5）。因此，将抗凝剂由未分级肝素调整为口服华法令（warfarin），此后患者的FDP和D-dimer水平均没有上升。

二线化疗

易瑞沙治疗2个月后，患者的FDP和D-dimer水平均开始上升。治疗3个月后，CEA水平也出现上升趋势。与此同时，CT显示患者病情稳定，但不确定患者是否会出现血栓复发。

因此，患者开始接受二线化疗：CBDCA（卡铂）+ PEM（培美曲塞），CEA、FDP和D-dimer水平出现降低趋势。二线化疗共进行4次，随后进行培美曲塞维持治疗。然而，四个周期的维持治疗结束后，患者的CEA、FDP和D-dimer水平开始逐渐升高。

三线化疗

随后调整治疗方案，患者开始接受三线化疗：埃罗替尼（Erlotinib）。一个月后，患者开始出现胸腔积液和食欲不振，EA、FDP和D-dimer水平进一步升高。患者自第一次治疗开始起，最终存活了22个月，期间没有出现血栓复发。

关于该案例的讨论

从患者的CEA、FDP和D-dimer水平变化可以看出，肿瘤的生存状态与患者体内的血栓形成密切相关，FDP和D-dimer水平与化疗效果密切相关。

换句话说，患者对传统抗凝治疗的响应非常低，而治疗「源端的癌灶」可以很好地控制血栓形成。此外，在治疗过程中监测患者的FDP和D-dimer水平，有助于评估肿瘤的治疗效果。