转诊的缺血性卒中病人晚时间窗取栓的结局

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Key points

要回答的问题

由外院转诊的前循环大血管闭塞的缺血性卒中患者，在取栓前存在半暗带影像的不匹配，在较晚的时间窗完成取栓，跟直接收入具有取栓能力医院的患者相比，二者功能结局是否类似？

发现

对这项随机试验(DEFUSE3)的再次分析发现，就功能自理的几率以及治疗效果来讲，转诊取栓和直接入院取栓，患者所获得的结果是相近的，且症状性颅内出血和死亡率也类似。

意义

在晚-时间窗行取栓治疗，可能会给对转诊的患者带来显著的临床获益，所以应该鼓励。

重要性

尽管在早-时间窗的试验中，对转诊的缺血性卒中病人来讲，取栓仍可以使其获益，但无论取栓组还是单纯药物组，整体的功能自理的几率均低。

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研究方法

目的

评价DEFUSE-3试验中基于影像筛选标准进行取栓治疗，转院患者与直接入院的患者相比，是否能获得类似的功能结局和疗效。

设计、背景及试验对象

亚组分析DEFUSE-3(一项前瞻、随机、多中心、盲态终点的试验)。病人的招募在2016年5月-2017年5月间完成，随访90天。美国38家卒中中心参与该试验，共纳入182例卒中病人，均为前循环大血管闭塞，最初的梗死体积小于70mL，不匹配率至少为1.8，不匹配体积至少为15mL，接受治疗的时间距病人最后正常时间在6到16小时之间。按病人直接来院或由初级中心转院对病人进行分层。数据分析于2018年7月至2018年10月间完成。

干预或暴露

血管内取栓加标准的药物治疗 vs 标准的药物治疗。

主要的结局和评价指标

主要终点是90-天mRS的分布。

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结果

签署知情的296例患者中，随机了182例(66%为转院患者，而34%为直接来院的)。中位年龄分别为71岁(四分位距 [IQR] , 60-79 岁)vs 70岁(IQR , 59-80岁)；69例转院的患者为女性(57%)，而直接来院的女性患者为23例(37%)。转院患者从最后正常的时间到研究医院的中位时间更长(9.43 vs 9 h), 但有更好的侧枝循环(用低灌注强度指数评估)：转院患者中位数为 0.35(IQR, 0.18-0.47)vs 直接入院患者中位数为 0.42(IQR, 0.25-0.56)(P = .05)。直接来院和转院患者，其主要结局(90-天 mRS评分的变化)没有差别(直接来院组 OR, 2.9; 95% CI, 1.2-7.2; P = .01; 转院组  OR, 2.6; 95% CI, 1.3-4.8; P = .009)。直接来院和转院患者取栓后，整体功能自理的几率(90-天mRS 0-2分)没有差别(直接来院44% vs 转院 45%)，疗效也没有差别(直接来院组 OR, 2.0; 95% CI, 0.9-4.4 vs 转院组 OR, 3.1; 95% CI, 1.6-6.1)。取栓再灌注、死亡、症状性颅内出血的几率也没有差别。

图1  2016年5月-2017年5月间, DEFUSE 3 试验共随机入组182例患者, 其中 121例为转院患者(58例取栓 ，63例药物治疗)，另有61例患者直接到达研究中心(34例取栓， 27例药物治疗)。 

表1  直接来院组和转院组患者年龄、NIHSS评分及其他基线特征相仿。入组时，转院组患者中位核心梗死体积(EVT, 9.4 mL; MM, 10.0 mL)与直接来院患者的类似(EVT, 12.2 mL; MM, 10.1 mL)。转院患者的侧枝循环更好，评价指标为灌注像的低灌注强度比(Tmax > 6-秒的病灶体积中Tmax >10 秒的病灶所占的百分比)：转院患者的中位数为0.35(四分位距 [IQR], 0.18-0.47)vs 直接来院患者为0.42(IQR, 0.25-0.56); P = .05。转院组从卒中开始至最终来院的中位时间(EVT 组 9.45 h 和 MM组, 9.43h)比直接来院组的这一时间(EVT 组 9h 和 MM组, 9.07h)要长大约30分钟。接受静脉tPA的比例，转院患者(58例接受EVT患者中有9例 [16%] 以及63例接受MM患者中有8例 [13%]，接受过tPA治疗)要高于直接来院患者(分别为34例接受EVT患者中有1例 [3%] 以及27例接受 MM患者中0例 [0%]，接受过tPA治疗)。 

图 2  本图显示，无论是直接来院组还是转院组，用3个月mRS来评价患者，血管内取栓治疗与更好的功能结局评分的分布相关 (直接来院组OR, 2.9; 95% CI, 1.2-7.2; P = .01，而转院组 OR, 2.6; 95% CI, 1.3-4.8; P = .009)。无论是直接来院组(34例患者中有15例接受 EVT [44%] vs 27例患者中有6例接受patients receiving MM [22%]; OR, 2.0; 95% CI, 0.9-4.4; P = .07)还是转院组(26 of 58例患者中有26例接受 EVT [45%] vs 63例患者中有9例接受 MM [14%]; OR, 3.1; 95% CI, 1.6-6.1; P < .001)，接受EVT的患者，其功能恢复的几率 (90天mRS, 0-2)要比接受MM患者的高。

表2   直接来院组与转院组相比较，两者接受的EVT治疗能达到均质化。直接来院组与转院组患者中，接受取栓治疗的患者其24小时以及出院时的NIHSS评分均低于非取栓患者。就影像结局来讲，无论是直接来院还是转院，与接受药物治疗的患者相比，接受取栓的患者其24小时中位梗死体积和24小时病灶梗死的扩大均较小，但这些差别没有统计学意义。两项关键的影像结局达到了统计学的差别：1）90%以上病灶在24小时得到再灌注(直接来院组: 接受EVT的患者，34 例中的22例 [76%] vs 接受MM的患者，27例中只有2例 [9%]; 转院组: 接受EVT的患者，58例中的37例 [80%] vs 接受 MM患者，63例中的10例 [22%]; 两组均为 P < .001)，2）用CTA或MRA评价血管的完全再通 (直接来院组: 接受 EVT的患者，34例中的23例 [74%] vs 接受MM患者，27例中的2例[10%]; 转院组: 接受 EVT的患者，58例中的42例 [81%] vs 接受MM的患者，63例中的12例 [21%]; 两组均P < .001)。采用影像结局进行评价，直接入院和转院，治疗效果没有差别。

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结论及临床意义

对通过半暗带不匹配标准筛选的晚-时间窗患者，转院患者良好结局的几率和治疗效果并没有减少。这些结果具有临床意义，即把潜在的患者转院，做晚-时间窗取栓治疗，会使患者显著获益，所以应该鼓励。

参考文献

Sarraj A. et al. Outcomes of Thrombectomy in Transferred Patients With Ischemic Stroke in the Late Window_ A Subanalysis From the DEFUSE 3 Trial. [J]. JAMA Neurol. 2019 Feb 7.