新型口服抗凝药
让抗凝，
从未如此简便
房颤
房颤是最常见的心律失常之一。发病率为1-2%。非瓣膜病房颤患者占绝大多数。脑卒中是房颤致死、致残的血栓栓塞性并发症最为常见类型。房颤所致的脑卒中占所有脑卒中20%。
2019 ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南
房颤疾病危害如下：
房颤治疗引发严重的经济负担如下：
预防房颤相关脑卒中已成为房颤患者综合管理策略主要内容。抗凝治疗是预防和减少房颤所致脑卒中的有效手段。
上期脑心健康管理师给大家分享过《房颤的您，吃华法林了吗？》，华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物，它在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者脑卒中及血栓栓塞一、二级预防荟萃分析中，华法林在平衡缺血性卒中与颅内出血方面也获得净效益更大。由于华法林的吸收、药物动力学及药效学受药物、饮食、各种疾病状态等多因素影响，在非瓣膜病房颤中应用始终不理想。
基于以上状况新型口服抗凝药，它克服华法林的缺点，横空出世，成为非瓣膜性房颤福音，控制血凝，远离卒中，新型口服抗凝药真的有这么神奇吗？
今天，我们就跟随脑心健康管理师一起来学习吧!
新型口服抗凝药
非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K anticoagulants，NOACs）即新型口服抗凝药，
1、NOACs 抗凝特点：均作用在凝血瀑布中的单靶点,分别为Xa抑制剂和直接凝血酶抑制剂。
2、NOACs品种：目前在非瓣膜病性房颤中经过临床实验取得循证医学证据，并在欧美获批的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群酯，Xa抑制剂利伐沙班、阿派沙班和艾多沙班。其中达比加群酯、利伐沙班在我国获得食品药品监督管理局的批准，用于非瓣膜病房颤的血栓预防。
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NOACs药代动力特点
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1、可预测的药代动力学，半衰期均较短，在12小时左右；
2、服用简单，不需常规凝血指标的监测；
3、不需常规调整剂量，较少的药物相互作用，不存在饮食因素影响；
4、RCT研究：与华法林比较，一天2次用药可显著降低大出血风险，还可显著降低卒中/全身性栓塞的风险；
5、颅内出血发生率低于华法林；
6、迅速桥接非肠道抗凝治疗，无需初始化过程；
7、大部分通过肾脏排泄。
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NOACs适用人群
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1、非瓣膜病房颤患者脑卒中预防。由于其疗效，安全性和使用方便特点，可以优先于华法林使用；
2、自体主动脉瓣狭窄、关闭不全、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全患者合并房颤亦可应用；
3、可用于华法林治疗INR控制不理想房颤者；
4、原则上不可用于严重肾功能不良的患者。
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NOACs用法剂量
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1、所有患者开始用药前，都应进行CHA2DS2-VASc评分、出血危险因素评估，对抗凝治疗适应症及出血风险进行评估。
2、根据患者具体情况确定是否使用NOACs，给患者建立服药卡，以利抗凝管理。
3、用药前进行必要检查，特别是血常规、血凝及肝肾功检查。
4、常用剂量：达比加群酯150mg 每日两次或110mg每日两次；利伐沙班20mg每日一次；阿派沙班5mg每日两次；艾多沙班60mg每日一次。
5、以下情况建议使用低剂量
1）高龄（≥80岁），或肌酐清除率30-49ml/min，或出血风险高，或同时使用有相互作用的药物（如维拉帕米）者，达比加群酯应使用110mg，每日2次。
2）对于肌酐清除率30-49ml/min，或出血评分高者利伐沙班15mg，每日1次。
3）对肌酐清除率15-49 ml/min，艾多沙班30mg，每日一次。
4）因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。
6、使用华法林抗凝治疗患者，停用华法林后，若INR<2.0，可立即换用；INR2.0-2.5之间，最好第2天给药；INR>2.5，应监测INR变化，待INR<2.5后按上述办法换药。
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NOACs依从性
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1、NOACs半衰期短，用药后12-24小时作用即可消失，必须保证患者服药的依从性，以免药效下降发生血栓栓塞。加强宣教，增强患者及家属对按时服药重要性认识。
2、如果发生漏服，每日2次用药的药物漏服6h以内，应给与补服漏服剂量，对于高卒中风险低出血风险者，补服药物可延长至下次计划服药时间。每日1次服药漏服12h以内，应该补服前次漏服剂量。超过此期限，不再补服。
3、如果忘记是否已经服用，每日1次的药物，若出血风险较低或栓塞风险较高（CHA2DS-VASc≥3），可再服1次；若出血风险较高或栓塞风险较低（CHA2DS-VASc≤2）可下次按正常服用。
4、如果不慎服用了2倍的剂量，每日1次的药物按原计划在24h后继续服用；每日2次的药物，停服1次，在24h后开始按原计划服用。
5、严重超量服用>2倍，需要立即就诊。
6、服用新型抗凝口服药不需常规进行有关凝血的化验检查。但若发生出血、血栓事件，需要急诊手术、肝肾功能不良，怀疑药物相互作用或过量服用，需进行相应检测。
7、与其他抗栓药物的桥接
使用普通肝素抗凝的患者，可在停用肝素后立即使用；肾功不良者可延迟数小时；使用低分子肝素者，可在下次应该用药时换用；口服抗血小板药物者，可直接换用。
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NOACs出血处理
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1、发生出血后应立即了解患者最后一次口服抗凝药的时间和种类。
2、由于半衰期短，所以停药时间越长，药物作用越弱，停药12-24小时可基本恢复正常凝血功能。肾功能减退者，时间会相应延长。
3、如果是小出血，可以延迟或暂停一次药物；观察出血情况，确定是否继续用药。观察是否同时有相互作用的药物。
4、发生非致命性大出血，应立即采用压迫止血或外科止血，补充血容量，必要时给以补充红细胞，血小板或新鲜血浆。对于达比加群酯可以采用利尿和透析。
5、发生危及生命大出血，除上述措施外，可考虑给以凝血酶原复合物浓缩剂，活化因子Ⅶ2等药物。
6、危及生命的出血，或经一般处理仍不能控制的大出血可考虑应用逆转剂（依达赛珠单抗）。
7、出血以后是否恢复抗凝治疗要因人因病而异。原则上，发生危及生命的大出血将视为抗凝治疗的禁忌症。
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NOACs健康教育
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1、指导患者建立服药卡，购买服药盒，按时服药，提高治疗依从性。
2、服用NOACs需要对患者进行定期随访，每3个月1次。
3、随访内容包括了解是否有血栓栓塞和出血事件，药物不良反应，用药依从性和合并用药情况等。
4、每年进行肝肾功能检查，如果肾功能受损，CrCl≤60ml/min，每10个月复查。年龄≥75-80岁者或全身情况较差的，至少每6个月复查，根据情况调整剂量；对于使用达比加群酯或艾多沙班患者更应注意。
5、急性疾病（如感染、急性心力衰竭等）情况下应重新评估肾功能检查。
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抗凝治疗是预防房颤相关脑卒中的有效措施，选择适宜的新型口服抗凝药，加强对患者出血风险动态评估，合理抗凝，远离卒中。
新型口服抗凝药，房颤者福音
受邀专家：
神经内科副教授 博士 硕士生导师
青岛大学附院医院西海岸神经内科副主任 高静
参考文献：
【1】 张澍，杨艳敏，黄从新，等.中国心房颤动患者卒中预防规（2017）[J]中华心律失常学杂志，2018,22（1）:17-28
【2】raig T. January, L. Samuel Wann, Hugh Calkins, et al. 2019 AHA/ACC/HRSFocused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of PatientsWith Atrial Fibrillation: A Report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Clinical PracticeGuidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. Originally published 28Jan 2019
【3】Steffel J, Verhamme P, Potpara TS,et al.The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin Kantagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: executive summary.Kardiol Pol. 2018;76(9):1283-1298.
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