胸腺切除治疗重症肌无力（MG）一直MG治疗中重要但也是最有争议的课题。包括：1，MG患者是否受益于胸腺切除？ 2，哪些患者会受益于胸腺切除？ 3，受益于胸腺切除的那些患者，什么时机做手术？4，围手术期的治疗和管理；5，胸腺切除后MG患者长期、规范、系统治疗如何？等等。 因为这个课题的重要性，本月公众号执行主编张清勇教授将介绍他们的工作和经验。 Mark 重症肌无力（Myasthenia gravis, MG）是一种主要由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、累及神经肌肉接头突触后膜的自身免疫性疾病［1］，其特点是横纹肌的肌无力和易疲劳［2］ 。自从英国学者Willis在1672年最早对其进行描述至今已经过去了三百余年［3］，但是其病因方面的研究却难以有所突破。目前临床上重症肌无力的治疗方式多样，主要包括对症治疗、免疫抑制治疗、外科治疗、中医中药等手段。重症肌无力的外科治疗得益于1901年 Carl Weigert首次提出了胸腺与重症肌无力的关系，这对于研究重症肌无力病因学的学者来说，无疑是看到了黑暗中的一丝曙光，大家开始把注意力集中在MG与胸腺的关系上。1911年Sauerbruch于瑞士对一位MG合并甲亢的女性患者成功地实施了第一例胸腺切除术，且术后症状明显缓解，1936年Blalock报道了20例患者胸腺切除治疗MG的经验总结［4］，此后越来越多的研究发现，大部分患者发病与胸腺有关，其中有相当一部分会合并胸腺瘤［5］。 胸腺切除术治疗重症肌无力走过了一百余年历史，已经被证明是一种安全有效的手段［6］。但因为本病的首诊科室一般为神经内科且大多数患者对外科手术是相对恐惧及排斥的，故患者往往会辗转多家医学中心、经过大量内科治疗效果不佳后把手术当成最后考虑的方案。我们在临床中发现，很多患者此时症状已经逐渐加重、累及呼吸肌甚至需要呼吸机辅助呼吸，此时患者往往承受了更多的痛苦、花费了巨额的医药费，对手术的期望值也会过高。鉴于此，我们自上世纪八十年代，便致力于重症肌无力的病因及治疗。为了增强围手术期安全性、避免危象的发生，我们总结大量病例经验后于九十年代提出了现行的外科管理经验，2005年明确地提出了MG的张氏分型分期指导手术治疗并取得了良好的临床效果［7，8］，总结完善后2012年发表于SCI期刊并得到了广泛认可［9］，近年来，我们也在不断地对其进行丰富加工。本文主要基于本团队2005年提出的张氏外科分型分期并结合实践多年的体会向大家做一下报告。 重症肌无力临床分型起于20世纪中期的Osserman分型并于70年代得到了改良［10，11］，在一定时期内，其对MG的诊断、治疗、预后发挥了相当的作用。临床大夫往往根据Osserman分型给出的诊断来评估疾病严重程度、选择治疗方案，借此也可以对患者的预后做出预测。然而其存在的限制性也是明显的，其主要反映了患者的累及肌群和临床症状的严重程度，但是却并不能反应受累肌群肌无力的严重程度。2000年美国重症肌无力学会（Myasthenia Gravis Foundation of America MGFA）推出了MGFA临床分型［12］，目前临床上使用很广泛，相较于Osserman分型，该分型主要依据受累肌群和严重程度划分，较为客观，临床的可操作性更强，在临床及科研工作中有逐渐取代Osserman分型的趋势。自前面两种分型体系推出以来，其在MG的诊疗过程中发挥了不可估量的作用。然而，作为临床大夫来讲，我们总是希望分型不仅仅是对重症肌无力的疾病轻重程度、累及肌群给了一个临床诊断，我们更希望其对临床治疗特别是外科手术适应症及手术时机的把握有一定的指导意义。另外，肌无力危象作为MG一种严重的并发症，术后发生率及死亡率居高不下，2005年前的文献数据报道可以达到16％～ 25％及17％～45％［13］，因此，我们也更希望有新的分型分期可以对危象有一定的预测，从而指导我们在围手术期给予积极处理，以防止危象的发生。我们临床应用中也确实遇到一些问题，比如部分患者术前有过胸闷的情况，但术前经过药物治疗症状消失，那么此类患者使用osserman分型或MGFA分型术前就会降低，而临床发现这部分患者术后发生危象的可能性较入院及术前分型一致且均为较低等级的患者相比还是很大的，因此传统的分型对此类患者的治疗和预后的价值并不大，所以我们亟待可以对手术时机及预后有更强指导意义的临床分型分期。 由于上述原因，本团队在总结前人分型的基础上并结合自己的经验于2005年提出了新的分型分期［7］，总结完善后，于2012年在SCI期刊发表［8］。对于分型，需要特别指出的有以下几点，第一：他在其中首次发表了潜在危象型的概念，这对外科治疗的指导意义是巨大的。根据我们的临床经验，对于新分型中的Ⅳ型、Ⅴ型因为有呼吸困难病史，围手术期发生危象的可能性较大的，此外Ⅲb型因为发病快、病程短术后发生危象的可能也相对较大，因此我们建议对这几型的患者需要加强围术期的风险管理。第二：相较于传统的Osserman分型及MGFA分型对疾病该时刻所处点的分型，我们新的分型更注重疾病发生发展的全过程，这样的分型不仅方便了不同医学中心对同一病人的诊疗，也对患者的治疗方案的选择、预后更具有指导意义，具体于外科应用而言，可以使我们对患者的病程把握更全面，对术后危象的预测及预防更有的放矢，对预后的把握更精准，使临床大夫在患者诊疗过程中更主动，患者的手术的安全性及有效性大大提高。第三，我们将Ⅲ型患者分为Ⅲa型和Ⅲb型，这也是我们分型的亮点之一，根据我们的经验，Ⅱ型和Ⅲa型患者病情发病慢、病程长，只要术前病情获得控制，术后也基本不会发危象，而Ⅲb型患者病情发展较快，术后危象发生率还是很高的，所以围术期管理也应该加强。以上三点就决定了我们的分型对临床的指导意义更大、对危象的预测及预防的实用价值更大。 另外，为了指导外科医师对手术时机的把握，也作为对张氏分型的一种补充，我们根据大量的临床观察创建了重症肌无力的疾病分期。我们分期主要是服务于术前对患者手术时机的把握，我们主张在患者分期的稳定/缓解期行手术治疗，因为大量实践证明，处于发作/进展期的患者，贸然行手术治疗的话，术后危象发生率是很高的，这可能是因为手术本身作为一个巨大的刺激，很大程度上会加重病情，处于发作/进展期的患者本身病情不稳定，加之手术刺激的诱发，危象极易发生。因此，本中心对处于发作/进展期的患者会加强术前管理、积极术前准备，待患者达到症状最少（轻）的时候，也就是我们分期的稳定/缓解期再行手术治疗，实践证明，这样的确可以大大减少术后危象的发生。我们后续研究也发现，应用新的分型分期指导手术后，确实明显降低了术后危象的发生率［8］，患者围手术期安全性大大提高、获益较多，近年来本中心收治的MG患者危象发生率较前大大降低。 应用张氏外科分型分期后，我们虽然取得一些成效，但是问题也接踵而来，因为提出的时间较短，缺乏多中心试验数据，故分型分期的把握难以量化，临床应用过程中主要依靠本中心医师的经验进行判断，主观性较强，比如分型中抗胆碱酯酶药物的使用量及频率、病程长短的时间定义、分期中症状稳定地维持多长时间算是稳定/缓解期等……这些因素不利于造成临床推广。我们认为，开展多中心研究，凝结众人智慧，将我们的分型分期与QMG评分等结合起来，对稳定时间做出客观定义，这样更利于外科推广。我们会继续努力，我们也正在讨论进一步的量化问题。我们会加继续强相关学习和研究，着力于重症肌无力的综合治疗，希望与国内外同仁一道携手并进，造福广大重症肌无力患者！
