以前的随机试验显示机械血栓切除术在治疗大血管闭塞引起的急性缺血性卒中中具有压倒性的优势。但是，这些试验仅限于前循环动脉近端闭塞的患者。对于急性椎基底动脉闭塞者，血管内治疗是否能够获益尚不清楚。尽管基底动脉闭塞约占缺血性卒中的1%，占所有近端颅内动脉闭塞的5-10%，但是它是一种灾难性的神经系统疾病，大约70%的患者严重残疾和死亡。目前针对急性椎基底动脉闭塞血管内治疗的研究受到样本量小、数据不可控、治疗方法不统一以及老旧的治疗方法等因素的限制。在 BEST（Basilar Artery Occlusion Endovascular Intervention versus Standard Medical Treatment）试验中，我们比较了血管内治疗联合标准药物治疗与单纯标准药物治疗对发病8h 内椎基底动脉闭塞性急性缺血性卒中的疗效。2020年1月来自中国的刘新峰教授把该研究结果发表在Lancet Neurology 上。BEST 为多中心、前瞻性、开放标签、终点盲、随机对照试验，患者来自中国28家中心。主要纳入标准包括急性基底动脉闭塞性急性缺血性卒中，闭塞8h（估计）内能够随机，CTA、MRA 或 DSA 确认基底动脉闭塞。颅内椎动脉远端（V4段）闭塞，无法向基底动脉供血者也被纳入该试验（比如，功能性基底动脉闭塞）。估计的闭塞时间定义为与基底动脉闭塞相一致的卒中症状的突发发作（不考虑先前的不严重前驱症状），由两位当地经验丰富的神经科医生判断。其他标准还包括，无小脑占位效应、急性脑积水，CT 或 MRI 未见大面积双侧脑干缺血。纳入的患者按照1：1的比例随机接受血管内治疗联合标准内科治疗（干预组）或单纯标准内科治疗（对照组）。如果患者发病在4.5h 以内（定义为患者最后看起来正常的时间，非急性椎基底动脉闭塞的估计时间），符合静脉溶栓的标准，两组皆可以接受阿替普酶静脉溶栓治疗。干预组，在开始静脉溶栓的同时或之后立即开始准备血管内治疗。血管内手术包括支架取栓（首选）或血栓抽吸。主要终点为90天 mRS<=3。从2015年4月27日到2017年9月27日，共评价了288例患者。由于交叉率（crossover rate）过高（对照组中22%[14例]最终接受了血管内治疗，干预组中5%[3例]最终接受了单纯标准内科治疗）以及招募不良，随机了131例（干预组66例，对照组65例）患者后过早终止了试验。在意向治疗（intention-to-treat，ITT）分析中，两组90天 mRS 0-3分的比例没有差异（干预组42%[28/66]，对照组32%[21/65]）；aOR 1.74，95% CI 0.81 - 3.74。在预先设定的主要终点的二次分析（以评价交叉的影响）中，实际接受了血管内治疗患者的90天 mRS 0-3的比例高于接受单纯标准内科治疗的患者：Per-protocol 患者，44%[28/63] vs 25%[13/51]，aOR 2.9，95% CI 1.2 - 7.03；as-treated 患者，47%[36/77] vs 24%[13/54]；aOR 3.02，95% CI 1.31 - 7.0]。尽管干预组症状性颅内出血的发生率更高，但是两组的死亡率没有差异（干预组33%，对照组38%）。最终作者认为接受血管内治疗的良好预后和接受单纯标准内科治疗的良好预后没有差异。指定研究方案的不良依从性，过早终止试验的样本量降低，这些试验过程的失平衡可能产生了模棱两可的结果。Lancet Neurol. 2020 Feb;19(2):115-122. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30395-3. Epub 2019 Dec 9.Endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion (BEST): an open-label, randomised controlled trial.
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