口服降糖药是治疗 2 型糖尿病的主要药物，随着病程进展，当生活方式干预和二甲双胍单药治疗不能使血糖达标时，为了更好地控制血糖、减少药物的副作用，可考虑二联治疗。
问世 60 多年的二甲双胍是当前治疗糖尿病的核心药物，是各大指南推荐的治疗 2 型糖尿病的首选药物和全程药物，可以和所有的口服降糖药物、胰岛素等联合使用。
常用口服降糖药的药效特点如下图：
什么时候需要启动联合治疗？
符合以下情况之一的可以考虑启用联合治疗：
1、二甲双胍单药治疗且经充分的剂量调整后治疗 3 个月，如仍未达到个体化的血糖控制目标（一般目标 HbA1c≥7%，严格目标 HbA1c≥6.5%，宽松目标 HbA1c≥8%），可启动口服降糖药二联治疗。
2、HbA1c≥7.5% 且伴有明显临床症状的新诊断 2 型糖尿病患者（老年及存在严重并发症者除外），可早期启动口服降糖药二联治疗。
3、大剂量二甲双胍单药治疗不能耐受的患者，以低剂量二甲双胍为基础的口服降糖药二联治疗是一种选择。
4、需要短期胰岛素强化治疗的患者，其高血糖得到控制或缓解之后，部分患者可以启动口服降糖药二联治疗。
以二甲双胍为基础的联合方案如何选？
如果没有禁忌证或不耐受，临床上常选择以二甲双胍为基础的口服降糖药二联治疗方案。
合用药物选择的基本原则是要结合患者年龄、胰岛功能情况、血糖谱特点、体重等个体因素，根据药物特点，个体化选择联合用药，常用方案推荐总结如下：
常用方案一：二甲双胍联合磺脲类
优点：降糖疗效确切；减少微血管病变风险。
缺点：低血糖发生率高；体重增加；继发性药物失效风险；心血管风险可能较其他方案大。
适宜人群：因为磺脲类药物降糖作用强、作用依赖于胰岛功能、低血糖风险较大、可使体重增加，所以更适用于年轻、初诊 HbA1c 较高、胰岛功能较好的非肥胖 2 型糖尿病患者。
常用方案二：二甲双胍联合 α-糖苷酶抑制剂
优点：减轻体重和胰岛素抵抗；改善脂质代谢紊乱（TG）；减少餐后血糖波动、低血糖风险小。
缺点：消化道不良反应叠加，可能增加胃肠道不耐受风险：HbA1c 控制疗效温和。
适宜人群：该方案可以减轻体重改善胰岛素抵抗，适合超重或肥胖的患者。α-糖苷酶抑制剂可以减缓碳水化合物吸收，降低餐后血糖，适合餐后血糖波动大的患者。
热议方案：二甲双胍联合 SGLT2 抑制剂
优点：降糖疗效确切；减轻体重、降低血压，减少蛋白尿，具有心、肾保护作用。
缺点：生殖器和尿路感染风险增加，坎格列净可能与骨折风险增加有关。
适宜人群：因 SGLT2 抑制剂在心、肾保护方面的作用，该方案适用于合并动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）或有心血管风险的 2 型糖尿病患者，但需考虑患者经济负担问题。
以二甲双胍为基础的二联口服降糖药方案比较如下图：
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