器官移植后感染
筛查与预防性治疗
正如我们在chapter 1当中提到的，随着外科技术的提高及免疫抑制剂的广泛应用，各种终末期疾病的患者都能接受移植手术，获得更好的生活质量。然而，越来越强力的免疫抑制剂在显著降低排斥反应的同时，也增加了机会性感染。由于患者的免疫功能受损，移植后感染的早期症状往往较隐匿，一旦发现进展极快，且病原谱更广。相应的，在处理移植后感染时，要根据不同的病原模式尽早进行经验性治疗。同时，也要顾及抗感染药物和免疫抑制药物的相互关系，及减量免疫抑制药物的问题。
正因为移植后感染的重要性和难处理性，所以应积极预防移植后感染的发生，即在移植前进行供受体的筛查以及采取预防性治疗措施。
目前国际上主要的两个研究移植感染的大型组织分别为美国移植学会（ATS）的感染性疾病组（Infectious Diseases Community of Practice），和欧洲临床微生物与感染性疾病学会（ESMICD）的免疫抑制宿主感染研究组（ESGICH）。两个组织各于2013年和2014年推出了实体器官移植后感染指南。2019年3月，ATS也正在逐步更新其指南，抢先电子出版于Clinical Transplantation杂志上。
本文主要参考这两大组织的指南，以及2018年中华医学会器官移植学分会牵头制订的《中国实体器官移植供者来源感染防控专家共识》，给各位读者做个简要的介绍。
目前国内外各个指南推荐的器官移植前供受体筛查如下：
一、器官移植前的供受体筛查
经过上述检测后，可根据具体的结果，结合下图决定供者及受者是否适合移植：
来源：中国实体器官移植供者来源感染防控专家共识（2018版）中华器官移植杂志，2018，39（1）：43.
值得注意的是，在丙肝领域，目前已有越来越多的研究证据支持非丙肝感染患者可接受丙肝感染的供体器官 。2019年4月发表在新英格兰医学杂志上的一篇研究也已证实心脏和肺脏移植可在HCV感染供者-非HCV感染受者之间展开。未来，我们也期待更多研究对这一领域进行探索。
然而，由于捐献器官的紧缺及器官移植的急迫性，实际临床过程中可能来不及做全套的供受体筛查。对于某些感染性疾病，我们也可以在移植后对受者进行积极的预防性治疗，来降低移植后感染的发病率。
二、移植后感染的预防性治疗
目前，国内外推荐移植后应针对包括结核分枝杆菌，巨细胞病毒，乙肝病毒，深部真菌以及肺孢子菌等病原体进行预防性治疗。根据病原体特性，移植后感染发生率，抗感染药物的毒副作用等综合考量，再经过大规模临床研究的证实，各病原体需选择不同的预防性治疗策略。（表1）。
普遍预防：对所有病人都实行预防性抗感染治疗；
抢先治疗：使用一定的快速检测方法定期监测病原体，一旦阳性即使用抗感染治疗;
针对治疗：针对有危险因素的或特定人群使用预防性抗感染治疗，详见表2。
表1 移植后不同病原体的预防性治疗策略
TB，结核分枝杆菌；CMV，巨细胞病毒；HBV，乙型肝炎病毒；PCP，耶氏肺孢子菌
其中特别需要注意的是，对于巨细胞病毒和肺孢子菌，目前国内外均推荐普遍预防，即适用于所有器官移植患者。而针对这些免疫抑制状态下的常见病原体，我们也将在后续详细为大家带来介绍。
不同病原体的具体预防性治疗方案如下：
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杜渐除微，对于器官移植来说，完善的移植前供体受体感染筛查，以及移植后的及时的预防性治疗，可以大大降低移植后感染的发生，并建立控制移植后感染的第一道守护。在完善筛查和预防性治疗后，病人也就进入到了关键的手术后观察期，这时候，临床医生们又应该关注些什么呢？
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参考文献：
1.Malinis M, Boucher HW, AST Infectious Diseasese Community of Practice. Screening of donor and candidate prior to solid organ transplantation - guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice. Clin Transplant. 2019, 21:e13548.
2.The American Society of Transplanatation Infectiours Diseases Guidelines 3rd edition. American Journal of Transplantation 2013; 13: 1–371.
3.中华医学会器官移植学分会,中华预防医学会医院感染控制学分会,复旦大学华山医院抗生素研究所.中国实体器官移植供者来源感染防控专家共识(2018版)[J].中华器官移植杂志,2018,39(1):41-52.
4.Fishman J. Infection in solid-organ transplant recipients. N Eng J Med, 2007, 357(25): 2601-14.
5. Len O, Garzoni C, Lumbreras C, Molina I, Meije Y, Pahissa A, Grossi P on behalf of the ESCMID Study Group of Infection in Compromised Hosts (ESGICH). Recommendations for screening of donor and recipient prior to solid organ transplantation and to minimize transmission of donor–derived infections. Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 7): 10–18.
作者：应悦
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