传统正常窦性心律的定义为60-100次/min。而高血压者处于交感神经激活状态，常伴有心率增快。《中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）》（2021年）中指出，建议将高血压者的心率干预切点定义为静息心率＞80次/min，还建议高血压者在静息状态下不同时间点的多次家庭自测心率均＞75次/min，也可视为心率增快。
心率增快是高血压常见的一种临床表型，其可增加心脑血管事件发生和死亡风险，并能直接损伤动脉、心脏及其他靶器官，还伴随心肌耗氧量增加、动脉粥样硬化加速、代谢异常（胰岛素抵抗、血脂异常和肥胖）及触发心律失常等，且基线心率增快可加重高血压者的主动脉僵硬程度或增加微量白蛋白尿。那么，高血压伴有心率增快，降压药物如何选用呢？
目前常用降压药物主要是5大类，即血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂。其中常用的兼具降压和减慢心率作用的药物有β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片、比索洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛、奈必洛尔）、非二氢吡啶类CCB（如地尔硫䓬缓释胶囊、维拉帕米缓释片）。
高血压伴心率增快的用药
《中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）》（2021年）中指出，高血压者首先应控制血压达标，降压治疗的同时注重心率管理。常用的5大类降压药物均可用于初始治疗、单药治疗和联合治疗，建议根据临床特点针对性选择药物，进行个体化治疗：
心率增快者优先推荐β受体阻滞剂，血压未达标者β受体阻滞剂可联合二氢吡啶类CCB；对使用CCB后心率增快而血压未达标者可联合β受体阻滞剂，必要时还可联合其他降压药物，直至血压和心率均达标。在达标方面优先推荐单片固定复方制剂，现有的β受体阻滞剂和二氢吡啶类CCB的单片固定复方制剂为尼群洛尔片。
高血压伴心率增快者的治疗药物可选用有降压、减慢心率的β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB，及有减慢心率作用的窦房结起搏电流（If）通道阻滞剂。高血压伴心率增快者首选兼有减慢心率和降低交感神经兴奋性作用的降压药物β受体阻滞剂。此外，非二氢吡啶类CCB可用于高血压伴心率增快者，通过阻断心肌细胞L型钙通道，而有负性肌力、负性传导和负性频率作用，可减慢心率，但不抑制交感活性，故交感活性增强的心率增快者首选β受体阻滞剂，不能耐受β受体阻滞剂或非交感激活的心率增快者选用缓释的非二氢吡啶类CCB。If通道阻滞剂伊伐布雷定可减慢心率，但对血压基本无影响，不能耐受β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB的高血压伴心力衰竭或冠心病者，可考虑选用。
那么当高血压合并特殊疾病如冠心病、糖尿病、心力衰竭、甲状腺功能亢进症、心房颤动、肥胖时，又如何控制心率呢？
高血压伴静息心率增快者，尤其是合并冠心病、心力衰竭、主动脉夹层及快速心房颤动（伴心室率增快）者，可选择兼有降压和控制心率作用的药物，如β受体阻滞剂，不能耐受β受体阻滞剂者可选用非二氢吡啶类CCB（HFrEF者禁用）。优先推荐心脏高选择性长效β1受体阻滞剂（如比索洛尔、美托洛尔缓释片），对肥胖、血糖增高和血脂异常者推荐使用α1/β受体阻滞剂（如阿罗洛尔、卡维地洛）。
一．高血压合并冠心病
建议静息心率控制在55-60次/min，有助于降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，稳定动脉粥样硬化斑块。推荐使用无内在拟交感活性的高选择性β1受体阻滞剂，可改善症状，并可能改善冠心病者的预后。不能耐受β受体阻滞剂或有β受体阻滞剂禁忌证者，若无禁忌症时可选择非二氢吡啶类CCB。劳力性心绞痛者经β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗后心率仍然无法控制时，可考虑使用伊伐布雷定，尤适于合并射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）者。
糖尿病者常伴有心率增快，与心脏自主神经病变、迷走-交感神经活性平衡失调有关。糖尿病者的静息心率以维持在60-70次/min为宜，可选用选择性β1受体阻滞剂或对糖代谢影响较小的α1/β受体阻滞剂。需注意，选择性β1受体阻滞剂随剂量加大，其选择性将会降低，使其不良反应与非选择性β受体阻滞剂相似，建议小剂量使用。
此外，β受体阻滞剂可引起高血糖反应，高选择性β1受体阻滞剂或α1/β受体阻滞剂对血糖的影响很小或无影响，但α1/β受体阻滞剂慎用于闭塞的糖尿病肾病者、控制不充分的糖尿病者，禁用于糖尿病酮症。β受体阻滞剂与利尿剂联用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，尽量避免两种药物联用。
β受体阻滞剂可引起低血糖反应，反复低血糖发作者慎用β受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。高选择性β1受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）及α1/β受体阻滞剂（对糖脂代谢影响较小）的阿罗洛尔、卡维地洛，可考虑优先使用，但α1/β受体阻滞剂慎用于特发性低血糖症。
早期多表现为射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），也可（尤其在合并冠心病时）表现为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。对窦性心律的HFrEF者，在血压能耐受的情况下，建议控制静息心率＜70次/min，首选β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔缓释片或卡维地洛，这3种药物均有改善心力衰竭者预后的证据），无法达靶心率或不能耐受β受体阻滞剂者，推荐选用伊伐布雷定，以期进一步降低心力衰竭住院率和心血管疾病死亡率。长期服用伊伐布雷定的慢性心力衰竭者发生急性心力衰竭时，应根据血压和心率暂时减少剂量或停用，若血压正常、心率＜60次/分可继续应用，若收缩压＜85mmHg或心率＜50次/分停用。
大多数HFpEF者，β受体阻滞剂仍是血压和控制心率的优选药物之一，尤适于伴有窦性心动过速、快心室率的心房颤动或劳力性心绞痛HFpEF者。少数HFpEF者有心率储备降低（即心脏变时功能不全，运动时心率不能相应增加），使用β受体阻滞剂应从小剂量开始，密切观察适应情况。
心动过速、心悸见于大多数甲状腺功能亢进症（甲亢）者，心率通常为100-120次/min，严重者可达120-140次/min，发生甲亢危象时心率更快。推荐β受体阻滞剂用于有症状的甲亢者，尤其是老年者、静息心率＞90次/min或同时存在心血管疾病者。除控制心率外，β受体阻滞剂还能减轻甲状腺毒症相关症状如心悸、震颤、怕热、肌无力等，同时改善易怒、情绪不稳和运动不耐受。
β受体阻滞剂可选择普萘洛尔、美托洛尔平片、美托洛尔缓释片或阿替洛尔，重症或甲亢危象者可使用艾司洛尔。艾司洛尔是一种超短效、高选择性β1受体阻滞剂，主要在心肌细胞竞争性拮抗β1受体，大剂量时对气管和血管平滑肌的β2受体也有阻滞作用，治疗剂量无内在拟交感作用或膜稳定作用，静脉用药60s内起效，输注停止后药理作用10-30min内消失。禁用于窦性心动过缓、病态窦房结综合征、II-III度房室传导阻滞、心源性休克、支气管哮喘或有支气管哮喘病史、严重慢性阻塞性肺疾病者。对β受体阻滞剂不耐受或有禁忌证者，可使用非二氢吡啶类CCB维拉帕米、地尔硫䓬。
常用药物有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、洋地黄类药物等。急性期心室率控制一般需静脉用药，可选择美托洛尔、艾司洛尔或地尔硫䓬，合并急性心力衰竭者可选择胺碘酮或去乙酰毛花苷，控制心室率＜110次/min，症状仍明显者可控制至80-100次/min。长期心室率控制首选β受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片或比索洛尔，不合并HFrEF者也可使用非二氢吡啶类CCB，合并HFrEF者常联用β受体阻滞剂、地高辛。心率控制的初始目标是静息心室率＜110次/min，仍有症状、HFrEF或接受心脏再同步化治疗者可将心室率降至＜80次/min。
β受体阻滞剂是肥胖相关性高血压者常用降压药物之一，用于肥胖的高血压者时，降压效果较在正常体重的高血压者中更强。长期大剂量使用可能对糖脂代谢有不良影响，并有增重风险，建议使用α1/β受体阻滞剂如阿罗洛尔或卡维地洛，或高选择性β1受体阻滞剂如美托洛尔缓释片、比索洛尔。
参考文献：
1中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）[J].中国医学前沿杂志,2021,13(4):38-45
2高血压患者心率管理中国专家共识[J].中国医学前沿杂志,2017,9(8):32-33
3心力衰竭合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2019,11(7):1-75
4心力衰竭合理用药指南[J].中国医学前沿杂志,2016,8(9):19-66
5高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):40-102
6非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议[J].中华高血压杂志,2015,23(3):220-224
7伊伐布雷定临床应用中国专家共识[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,2020,4(2):84-91
8陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:449
9中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南[J].中华糖尿病杂志,2019,11(1):15-25
10钱之玉.药理学[M].北京:中国医药科技出版社,2009:239-244
11 β受体阻滞剂治疗高血压的临床应用建议[J].中华心血管病杂志,2019,47(6):443-446
12 α/β受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南[J].中华医学杂志,2013,93(48):3812-3815
13中国糖尿病患者血压管理的专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(8):614-617
14 α/β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识[J].中华高血压杂志,2016,24(6):522-525
15中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,19(1):30-31
16李新立.β肾上腺素能受体阻滞剂与糖脂代谢[J].中华高血压杂志,2011,19(3):211-212
联系客服
