★
download
★
肝脓肿(liver abscess, LA)是致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉、直接蔓延等途径侵入肝脏引起的肝内局灶性、化脓性病变，是临床上常见的消化系统感染性疾病之一。LA常见病原菌包括细菌、真菌、阿米巴，其中细菌性肝脓肿(pyogenic liver abscess, PLA)最常见，占肝脓肿发病率的80%。PLA临床主要表现为发热、腹痛、白细胞及C反应蛋白等炎症指标升高，但也有部分患者腹部症状及体征不明显，体格检查缺乏特异性，容易造成漏诊、误诊。随着医学技术的进展，PLA的诊断率与治愈率已显著提高，死亡率已低至10%以下。但近年来随着糖尿病、恶性肿瘤、使用免疫抑制等患者增多，临床上肝胆有创操作增多，以及多重耐药和高毒力致病菌株的产生，PLA的病因、病原体和临床表现发生相应变化，给临床诊治工作带来了新的挑战；同时随着介入治疗的发展及应用，PLA治疗策略也发生了变化。急诊科作为肝脓肿首诊的主要科室之一，临床诊治工作须做到快速、高效且精准。本共识旨在通过回顾细菌性肝脓肿相关临床研究和指南、整合专家意见、结合急诊诊疗具体情况等来进行制定。
内容精选
PLA流行病学
专家意见 1：细菌性肝脓肿发病率呈上升趋势，急诊诊疗应注意肝脓肿发病的危险因素，其中糖尿病患者需特别关注。
1. 发病率
PLA在各个地区的发病率略有差异，这与各地区患者的基础疾病、地理气候差异、医疗技术水平不同相关。中国大陆地区年发病率约(1.1~5.4)/10 万，亚洲部分国家年发病率达到(12~18)/10 万，欧美国家约(1.0~4.1)/10 万；男性发病率高于女性（3.3/10 万vs. 1.3/10 万）。PLA 发病率在全球范围内均有逐年上升趋势。
2. 危险因素
目前认为肝胆或胰腺疾病、胰十二指肠手术、肝移植手术等是PLA潜在的危险因素。而近年来，越来越多的肝脓肿患者被发现合并有糖尿病，有研究显示，肝脓肿在糖尿病患者中的发病率为健康人群的3倍以上，因此急诊诊疗应注意肝脓肿发病的危险因素，其中糖尿病患者需特别关注。另外中老年、高血压病史、恶性疾病病史（如结直肠癌病史）等亦被视作PLA的独立危险因素。
感染途径
专家意见 2：胆源性和门静脉感染途径导致的细菌性肝脓肿发病率在下降，隐源性肝脓肿已成为细菌性肝脓肿最常见的感染方式。
1. 胆源性感染
临床上胆系结石、急性胆囊炎、肝胆恶性肿瘤、肝胆侵入性操作等，导致细菌逆行至肝脏引起继发性肝内感染。
2. 门静脉感染
腹腔内感染（如急性阑尾炎、腹腔内手术、肠瘘等所致腹膜炎）及肠道感染，导致细菌经门静脉及其分支进入肝脏引起感染。
3. 血流播散感染
当体内存在肺部感染、感染性心内膜炎等时，细菌可经肝动脉进入肝脏，引发肝脓肿。
4. 直接肝脏感染
当肝脏因外伤出现破损时，如车祸或刀刺伤等，细菌可直接经过破损处侵入肝脏。
5. 隐源性感染
隐源性PLA患者需考虑行结肠镜检查。
PLA的诊断与鉴别诊断
1. PLA的临床表现及病原学构成
专家意见 3：细菌性肝脓肿患者腹部症状及体征常不明显，易造成漏诊、误诊，无典型腹痛的患者不能排除肝脓肿可能。
专家意见 4：肺炎克雷伯杆菌是中国细菌性肝脓肿的主要致病菌，尤其在糖尿病患者中感染比例有上升趋势。
专家意见 5：高毒力型肺炎克雷伯杆菌感染所致PLA患者易出现肝外侵袭综合征，其中眼内炎虽发病率低，但危害严重，需高度警惕。
2. 实验室检查及微生物培养
专家意见 6：细菌性肝脓肿患者应尽可能在抗菌药物使用前完善病原学检测，高通量测序可协助精确诊断病原微生物。
专家意见 7：血培养阳性的细菌性肝脓肿患者降钙素原(procalcitonin, PCT)明显升高，PCT的动态监测在细菌性肝脓肿的诊治中有一定指导价值。
3. 影像学检查
专家意见 8：超声检测仍然是诊断细菌性肝脓肿的一线手段，急诊超声的普及和推广对于PLA，特别是临床症状不典型的PLA的早发现、早治疗有益。
4. 鉴别诊断
(1) 阿米巴肝脓肿：阿米巴肝脓肿是阿米巴病最常见的肠外表现，以长期发热、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝脏肿大压痛、血白细胞增多等为主要临床表现。穿刺抽吸物为类似“鱼酱”的棕色液体，抽吸物显微镜检查中见到滋养体可确诊。
(2) 原发性肝癌：尚没有完全液化的肝脓肿，其影像学表现与肝癌相似，继发感染的肝癌也可出现肝脓肿的表现，临床上需要结合病史、实验室检查及影像资料综合鉴别。原发性肝癌患者多有慢性肝病史、全身情况进行性恶化、血AFP及CEA明显升高等表现，肝血管造影、腹部增强CT或MRI、肝穿刺活检等可协助确诊。临床上如遇肝脓肿与肝癌鉴别困难时，应先按感染进行治疗。
(3) 胆道感染：胆道感染也可表现为发热伴右上腹痛，但常伴有明显的皮肤巩膜黄染，腹部超声或CT检查可协助确诊。
(4) 右膈下脓肿：多继发于腹腔感染或腹腔术后，临床亦常表现为发热、右上腹或右下胸痛，腹部超声或CT检查可协助确诊。
(5) 肝血管瘤：临床多无特殊症状，常在腹部影像学检查时偶然发现。瘤体较大时可能因压迫造成局部疼痛等表现。超声可见肝脏内圆形或类圆形的均质、高回声、边界清晰的占位。
PLA的治疗
1. 初步评估和支持治疗
PLA患者入院后需完善全身状况的评估并给予支持治疗。病情评估包括生命体征监测、营养风险评估、脏器功能评估等。
2. 原发病的筛查和治疗
药物治疗、介入穿刺引流治疗是治疗PLA的基本手段，需根据临床实际情况采用个体化治疗策略。对于巨大肝脓肿、穿刺引流效果不理想的患者，可考虑外科手术治疗。
3. PLA的抗菌治疗
专家意见 9：早期经验性应用抗菌药物应在考虑原发病因的基础上尽可能全面覆盖肝脓肿常见致病菌，根据药敏结果及时调整药物治疗方案。
专家意见 10：经验性抗菌药物治疗首选三代头孢+甲硝唑，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合甲硝唑。
有研究发现，对于直径小于3~5 cm的肝脓肿，可单独使用抗菌药物治疗，但行穿刺抽吸可直接找到病原菌，增强治疗效果。对于较大的肝脓肿，抗菌药物应与其他治疗方式相结合（见图 1）。
4. PLA 的穿刺引流
专家意见 11：超声或CT引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流是细菌性肝脓肿治疗的重要方法，应尽早实现引流。
专家意见 12：PLA合并凝血功能异常的患者在补充凝血因子、血小板基础上尽早完善穿刺引流。
5. PLA的手术治疗
出现以下情况建议行手术治疗：
(1) 脓肿有高度破溃风险，或已经破溃形成腹膜炎、胸膜炎；
(2) 合并其他胆道疾病需手术的PLA。
(3) 经规范的药物及介入治疗（经皮穿刺引流7 d）病情无明显改善者；
(4) 脓肿内容物黏稠致引流不畅或堵塞引流管；
(5) 多房性及多发性PLA。
6. PLA 并发眼内炎的治疗
专家意见 13：PLA眼内炎的治疗包括全身使用抗菌药物，玻璃体腔注药术和玻璃体切除术。
PLA患者的随访
专家意见 14：定期随访，随访时间根据脓肿大小而定。临床随访指标包括症状及体温、白细胞计数以及血清CRP、PCT等炎症指标水平。仅在临床症状持续或引流不佳的情况下进行影像学随访；影像学消退要比临床症状和生化指标改善慢得多。尼泊尔的一项研究对102 例细菌性肝脓肿患者进行随访，发现10 cm以下脓肿超声消退的平均时间为16 周；10 cm以上脓肿超声消退的平均时间为22 周。
总结
细菌性肝脓肿是细菌通过各种途径侵入肝脏导致的肝内局灶性炎症及化脓性渗出，其中隐源性肝脓肿发病率逐年升高。细菌性肝脓肿的患者临床症状和体征往往不典型，容易造成临床误诊或漏诊。B超仍然是肝脓肿诊断的一线检测手段。近年来肺炎克雷伯杆菌成为我国细菌性肝脓肿的主要致病菌，高毒力的肺炎克雷伯菌易引起肝外侵袭综合征。尽早完善病原学检查是治疗细菌性肝脓肿的基石，血及脓液的高通量测序对于常规培养阴性的患者有助于病原体早期诊断。超声或CT引导下的经皮肝脓肿穿刺置管引流是获取病原学依据的重要手段，同时也是细菌性肝脓肿的首选疗法。在获得病原学依据前建议经验性抗菌治疗，因目前尚无高质量临床数据支持，治疗方案需动态评估病情并结合培养和药敏结果及时调整。
参考文献
中华医学会急诊医学分会. 细菌性肝脓肿诊治急诊专家共识[J]. 中华急诊医学杂志,2020,31(3):2730~280. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.03.003.
联系客服
