51. 32岁，男性，发热待查。血常规：WBC 5.8×10^9/L，HGB 97 g/L，PLT 91×10^9/L。流式表达：CD13，CD33，CD117，CD2，CD5，CD7。根据下面骨髓涂片和部分流式结果，该疾病考虑什么可能性大？（图片来自文献）（1分）
A. 早期前体T细胞急性淋巴细胞白血病（ETP-ALL）
B. 急性单核细胞白血病（M5）
C. 混合表型急性白血病，T/髓系，非特指型
D. 混合表型急性白血病，B/髓系，非特指型
E. 急性髓系白血病，微分化型
答案：C. 混合表型急性白血病，T/髓系，非特指型
答案解析：这道题如果只看细胞形态还是有难度的，能看出是原始细胞，但具体哪类原始细胞需要丰富的形态学经验，一结合流式就很容易了，胞内MPO和CD3分别是髓系和T淋巴系系别特异性标志，再结合形态学的原始细胞，答案就出来了，即T/髓双表型混合白血病。这里容易选错ETP-ALL，要诊断ETP-ALL首先要满足一个大的范围，就是T-ALL，ETP-ALL的MPO是阴性的，所以排除。（点评专家：深圳大学总医院杨礼老师）
52. 尿液标本，下图箭头所指为何种结晶？（图片来自闫立志老师）（1分）
A. 胱氨酸结晶
B. 尿酸结晶
C. 胆固醇结晶
D. 尿酸胺结晶
E. 磷酸铵镁结晶
答案：A. 胱氨酸结晶
答案解析：胱氨酸结晶无色、薄片状，六边形、颗粒形，可单个或堆叠出现。胱氨酸结晶常见于酸性尿，通常尿液pH<6.0；部分病例中胱氨酸结晶体并不是典型的六边形，有时与尿酸结晶、部分药物结晶不易区分，可以做溶解实验进行鉴别，该类结晶溶解于KOH及盐酸溶液。胱氨酸试验：在离心后的尿液沉渣中加入卢戈氏碘和稀硫酸各一滴，混匀，沉渣出现蓝色或蓝绿色可以判定为是胱氨酸结晶。胱氨酸结晶属于病理性结晶，健康人尿液中见不到该类结晶，如果出现在尿液中常见于遗传性疾病或严重的肝脏疾病；此外，肾结石或膀胱结石患者尿液中也可见胱氨酸结晶。（点评专家：内蒙古包钢医院闫立志老师）
53. 支气管镜刷检物，下图考虑？（图片来自张云老师）（1分）
A. 纤毛柱状上皮
B. 腺癌细胞
C. 鳞癌细胞
D. 间皮细胞
E. 多核巨细胞
答案：A. 纤毛柱状上皮
答案解析：纤毛柱状上皮细胞胞体呈类圆柱状，胞核呈圆形、椭圆形，着淡紫色，胞质丰富，细胞的游离端胞质宽平，表面有密集而纤细的纤毛。（点评专家： 山东省章丘区人民医院张云老师）
54. 脑脊液标本瑞吉氏染色，下图箭头所指考虑？（图片来自侯霞老师）（1分）
A. 隐球菌
B. 中性粒细胞
C. 淋巴细胞
D. 转移癌细胞
E. 染料渣子
答案：A. 隐球菌
答案解析：脑脊液中的隐球菌瑞氏染色后明显大小不等，多呈圆形、椭圆形、三角形及不规则形，有的可见孢子，呈深紫色，边缘可见放射状的毛刺样结构。有部分不着色或着淡紫色、淡蓝色或中间呈蓝色。最后通过CSF培养鉴定为新生隐球菌，有时候仅仅染色可能看不出来。（点评专家：云南省第二人民医院侯霞老师）
55. 粪便标本，下图箭头所指考虑什么？（图片来自侯霞老师）（1分）
A. 蓝氏贾第鞭毛虫
B. 滴虫
C. 溶组织内阿米巴
D. 结肠内阿米巴
E. 吞噬细胞
答案：A. 蓝氏贾第鞭毛虫
答案解析：此图为蓝氏贾第鞭毛虫的包囊。呈椭圆形，囊壁较厚，大小为（8～14）×（7～10）µm。囊壁与虫体之间有明显的空隙，未成熟的包囊有2个核，成熟的包囊有4个核，多偏于一端。囊内还可见到鞭毛、丝状物、轴柱等。（点评专家：云南省第二人民医院侯霞老师）
56. 5岁儿童，腿痛一周，外周血出现如图所示细胞，考虑何种疾病可能性大？（图片来自陈宏伟老师）（1分）
A. 急性淋巴细胞白血病
B. 髓母细胞瘤
C. T细胞淋巴瘤
D. 急性巨核细胞白细胞
E. 神经母细胞瘤
答案：A. 急性淋巴细胞白血病
答案解析：儿童白血病以ALL 多见，当然M7，M2b儿童也是高发人群，儿童急淋多有胸骨压痛，腿痛症状，结合外周血涂片，大量原始细胞，核染色质厚实，浆质体易见，综合考虑ALL可能性最大！（点评专家：徐州医科大学附属医院王海洋老师）
57. 68岁，男性，发现白细胞增高1周。查体脾大。血常规：WBC 26×10^9/L，Hb 98 g/L，PLT 67×10^9/L，成熟单核占13%。血片原始+幼单占1%，骨髓原始+幼单占4%，均未见Auer小体。染色体核型可见+8，-7；检出ASXL1和TET2突变。下图左边为血涂片，右边为骨髓涂片。根据2016版WHO分类，该疾病诊断什么最合适？（病例来自陈雪艳老师）（1分）
A. CMML-0
B. CMML-1
C. CMML-2
D. 不典型慢性髓系白血病（aCML）
E. 急性单核细胞白血病（即FAB分型的AML-M5）
答案：A. CMML-0
答案解析：外周血原始比例小于2%，骨髓原始比例小于5%，且外周血持续性单核细胞增多大于或等于1×109/L，单核细胞比例大于10%。常出现TET2、SRSF2、ASXL1和SETBP1等有助于诊断。（点评专家：深圳市龙华区人民医院陈雪艳老师）
58. 21岁，男性，发现血小板减少3天。WBC 7.2×10^9/L，Hb 113 g/L，PLT 87×10^9/L。以下血涂片、骨髓涂片及流式结果考虑什么疾病可能性大？（图片来自杨礼老师）（1分）
A. T-ALL伴髓系表达
B. B-ALL伴髓系表达
C. 混合表型急性白血病（MPAL）
D. Common B-ALL
E. 早期前体T急性淋巴细胞白血病(ETP-ALL)
答案：E. 早期前体T急性淋巴细胞白血病(ETP-ALL)
答案解析：本题主要考察ETP-ALL的流式特点。从形态图片我们可以看到有一群异常细胞，这类细胞胞体大小不均，染色质偏粗，核仁隐约可见，倾向淋系来源，ALL或淋巴瘤均有可能。再看流式，这群细胞除了表达CD7，CD2，CD34，cCD3外，还表达CD33和部分弱表达CD19。那到底是T-ALL伴髓系标志表达还是ETP-ALL？ETP-ALL的流式诊断标准主要有三点：①原始细胞表达CD7，HLA-DR，CD34，cCD3，②不表达CD1a，CD4，CD8，CD5阴性或弱阳性（＜5%阳性细胞），③伴有髓系标记表达（如CD117，CD13，CD33）。因此本题符合ETP-ALL的诊断标准。（点评专家：深圳大学总医院杨礼老师）
59. 脑脊液标本，下图考虑？（图片来自侯霞老师）（1分）
A. 肿瘤细胞
B. 原始淋巴细胞
C. 浆细胞
D. 幼稚淋巴细胞
E. 间皮细胞
答案：A. 肿瘤细胞
答案解析：此图为肺癌脑转移的患者。胞体大及中等大小；胞质量多，呈深蓝色，边缘不规则；胞核大，深紫色，染色质粗，核仁不清。（点评专家：云南省第二人民医院侯霞老师）
60. 骨髓涂片，该图片考虑什么可能性大？（图片来自王海洋老师）（1分）
A. 缺铁性贫血（IDA）
B. 溶血性贫血
C. 纯红细胞白血病（PEL）
D. 巨幼细胞性贫血（MA）
E. 纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）
答案：B. 溶血性贫血
答案解析：骨髓增生明显活跃，见大量中晚幼红细胞，比例较高，甚至＞50%，细胞形态非常均匀规则，可见胞间桥。说明红系增生非常旺盛。答案中溶血性贫血最为符合。而缺铁贫、巨幼贫都有核浆发育不平衡的表现。纯红细胞白血病比例＞80%，其中原始红细胞≥30%，显然不是。而纯红再障红系比例较低。（点评专家：徐州医科大学附属医院王海洋老师）
61. 根据下面骨髓涂片细胞形态，最可能是何种基因异常？（图片来自牟文凤老师）（1分）
A. CBFB-MYH1
B. RUNX1-RUNX1T1
C. PML-RARA
D. BCR-ABL1
E. CBFB-MYH11
答案：E. CBFB-MYH11
答案解析：图中我们可以看到2个完整的异常嗜酸性粒细胞，胞质中充满粗大、橘黄色的嗜酸性颗粒，同时伴有深染的棕黑色的嗜碱性颗粒。异常嗜酸还有一个特点是AS-DCE染色弱阳性，区别于正常嗜酸。图中其他的白血病细胞具有粒系和单核系的特点，考虑为M4Eo。 这一类型在WHO分类中归类到AML伴重现性遗传学异常，有16号染色体的倒位或易位，CBFβ-MYH11基因的形成。RUNX1-RUNX1T1融合基因是由t(8；21)形成，为M2b类型，选项A书写错误，选项D是Ph染色体，选项C是APL，他们一般都没有特征性的异常嗜酸性粒细胞。（点评专家：青岛市妇女儿童医院牟文凤老师）
62. 57岁，女性，发现皮肤色素沉着半年余。血常规：WBC 4.2×10^9/L，Hb 88 g/L，PLT 57×10^9/L，左边骨髓涂片，右边骨髓活检，根据现有资料考虑什么可能性大？（图片来自文献）（1分）
A. 肥大细胞白血病
B. 急性嗜碱性粒细胞白血病
C. 海蓝组织细胞增生症
D. 含铁血黄素沉积
E. 恶性黑色素瘤
答案：E. 恶性黑色素瘤
答案解析：恶性黑色素瘤细胞：胞体大小不一，多散在分布，胞核圆形或椭圆形、类圆形，核染色质呈细颗粒状，偶见核仁，有时胞核上可见覆盖有黑色颗粒，胞浆量中等，黑色颗粒分布其中，颗粒大小、粗细不均，大如墨滴，小如灰尘，含量不一致。（点评专家：山东省章丘区人民医院张云老师）
63. 患者，男性，34岁，发热待查。下面血涂片视野正中是什么细胞？（图片来自陈宏伟老师）（1分）
A. 激活（活化）淋巴细胞
B. 原始淋巴细胞
C. 原始单核细胞
D. 异型淋巴细胞
E. 淋巴样小巨核
答案：A. 激活（活化）淋巴细胞
答案解析：本题考察大家对异淋细胞的判断。异淋体大胞浆蓝，裙角飞扬舞翩翩。体小浆蓝核母化，三型异淋要见全。异淋只计一二三，激活淋巴不包含！这个细胞边缘呈不规则突起状，像是炎症刺激引起的淋巴细胞形态学改变，尚未达到异淋的标准，划为激活（活化）淋巴细胞比较合适。所以说反应性淋巴细胞和异淋不是等同的概念，反应性淋巴细胞包括异淋和激活（活化）淋巴细胞。（点评专家：秦皇岛市第一医院陈宏伟老师）
64. 尿液标本，铁染色，下图考虑？（图片来自侯霞老师）（1分）
A. 含铁血黄素细胞
B. 肿瘤细胞
C. 吞噬细胞
D. 白细胞
E. 鳞状上皮细胞
答案：A. 含铁血黄素细胞
答案解析：机体发生溶血后，游离血红蛋白在血液中增多，可通过肾脏滤过产生血红蛋白尿。在此过程中，血红蛋白被肾小管上皮细胞部分或全部吸收，部分铁离子以含铁血黄素的形式沉积于上皮细胞，并随尿液排出。尿中含铁血黄素是不稳定的铁蛋白聚合体，其中高铁离子与亚铁氰化钾作用，在酸性环境下产生普鲁氏蓝色的亚铁氰化铁沉淀。尿沉渣普鲁氏蓝染色，细胞内外可见直径1~3m的蓝色颗粒。（点评专家：云南省第二人民医院侯霞老师）
65. 下图尿液中，箭头所指为什么结晶？（图片来自侯霞老师）（1分）
A. 磷酸铵镁结晶
B. 胆固醇结晶
C. 亮氨酸结晶
D. 酪氨酸结晶
E. 尿酸结晶
答案：A. 磷酸铵镁结晶
答案解析：磷酸铵镁结晶体无色，大小不一，折光性强。因所处空间及观察角度不同，或交叉重叠位置不同，可呈多种形态：金条样、立方体样、宽窄、大小不等梯形、信封状。在慢性尿路感染患者尿中易发现，可导致尿路阻塞，引起尿路结石。（点评专家：云南省第二人民医院侯霞老师）
66. 患者，女性，64岁，非霍奇金淋巴瘤病史3年，5天前血常规示：WBC 0.96×10^9/L，Hb 96g/L，PLT 164 ×10^9/L。骨髓涂片如下，患者最可能的诊断是什么？（图片来自陈宏伟老师）（1分）
A. 粒细胞集落刺激因子用药后
B. 类白血病反应
C. 急性早幼粒细胞白血病（即FAB分型的AML-M3）
D. 急性髓系白血病M2b
E. 慢性粒细胞白血病（CML）
答案：A. 粒细胞集落刺激因子用药后
答案解析：骨髓各阶段粒细胞均出现胞浆内颗粒增多增粗，不是清一色的早幼粒阶段，排除了AML-M3。结合患者5天前白细胞少，我没有提供骨穿当天的血常规结果，其实白细胞比原来增高了，这样的骨髓涂片细胞形态，加上患者血常规白细胞的变化，要第一时间想到患者是否用过升白药（粒细胞集落刺激因子等）？联系临床确定患者这几天一直在用粒细胞集落刺激因子。结合患者的病史和用药史，对于某些骨髓涂片的诊断是非常有用的！（点评专家：秦皇岛市第一医院陈宏伟老师）
67. 骨髓涂片标本，下图细胞箭头所指胞浆内含物是什么？（图片来自文献）（1分）
A. Chediak-Higashi颗粒
B. 杜勒小体
C. 嗜天青颗粒
D. 嗜碱性颗粒
E. 真菌孢子
答案：A. Chediak-Higashi颗粒
答案解析：Chediak-Higashi综合征：本病罕见，由于颗粒形态发生缺陷所致的常染色体隐性遗传性、多器官疾病。以部分眼部皮肤白化病、反复细菌感染、粒细胞巨大溶酶体、轻微出血现象、与视交叉有关的外周和颅内神经病变为特征。发病机制：常染色体隐性遗传，家族有近亲婚配史，为一种原因不明的全身疾病。因其白细胞胞质内有粗大颗粒，又称先天性白细胞颗粒异常综合征。现认为Chediak-Higashi Syndrom（CHS）患者细胞内cAMP含量增加，而cGMP含量减低，导致中性粒细胞功能缺陷。分子生物学证实，由于编码的溶酶体运输调节蛋白的CHS基因( LYST )突变导致多组织中溶酶体颗粒形态形成缺陷。属白细胞识别和吞噬功能异常疾病。临床表现：（1）局部白化病自幼眼睑、四肢皮肤白化，畏光，眼球震颤（2）反复感染自幼易发皮肤和呼吸道化脓性感染，也有病毒及真菌感染而导致死亡。（3）中枢神经系统症状：轻瘫、感觉丧失、发作性行为异常和智力迟钝。（4）一旦出现高热、肝脾和淋巴结肿大，全血细胞减少，严重胃肠道出血，溶血性贫血及低丙种球蛋白血症，应考虑为加速期，是疾病恶化症状，预后不良。实验室检查：进行性贫血、中性粒细胞和血小板减少，因中性粒细胞易破坏，血清溶菌酶活性增高。中性粒细胞（包括早幼粒细胞、中晚幼粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞）的胞质中含有过氧化物酶阳性颗粒和嗜天青Dohle小体样颗粒，大小不等，直径2~5μm，染为紫红色。淋巴细胞及单核细胞中也可有此颗粒。（点评专家： 山东省章丘区人民医院张云老师）
68. 76岁，男性，发热伴骨痛1周。下图骨髓涂片考虑什么？（图片来自文献）（1分）
A. 染料沉渣
B. 骨髓坏死
C. 染色欠佳
D. 细菌感染
E. 真菌感染
答案：B. 骨髓坏死
答案解析：骨髓坏死：骨髓中的造血和基质组织大面积坏死，镜下形态：细胞结构模糊不清、细胞核固缩呈嗜碱性，周围被各种形状的嗜酸性物质包围。若为骨髓转移肿瘤引起者，可在骨髓涂片的尾部找到转移癌细胞。其临床症状以骨痛、发热、血细胞减少为主。其病因多见于恶性血液病(急、慢性血液病)，还可见于非恶性血液病(感染、药物等)。（点评专家： 山东省章丘区人民医院张云老师
69. 患者，男性，46岁，脾大，血常规示：WBC 56×10^9/L，Hb 110g/L，PLT 860×10^9/L。脑脊液细胞形态学报告：原始细胞占5%。骨髓涂片如下图所示：另见原粒细胞占10%，请问该患者最可能的诊断是什么？（图片来自陈宏伟老师）（1分）
A. 慢性粒细胞白血病慢性期（CML-CP）
B. 慢性粒细胞白血病加速期（CML-AP）
C. 慢性粒细胞白血病急变期（CML-BP）
D. 原发性血小板增多症（ET）
E. 类白血病反应
答案：C. 慢性粒细胞白血病急变期（CML-BP）
答案解析：本题考查CML分期的诊断标准，关于CML的慢性期和加速期大家都比较熟悉，不再赘述。对于CML急变期大家容易忽略一些细节。WHO 2017蓝皮书P33-34写道：慢性粒细胞白血病急变期（CML-BP）的诊断标准：（1）外周血或骨髓原始细胞≥20%；或（2）髓外原始细胞增殖；或（3）骨髓切片原始细胞呈大的局灶性或簇状增生。只要满足三条中的一条即可诊断CML-BP。本例虽然骨髓原始细胞10%，符合慢性粒细胞白血病加速期（CML-AP）。但脑脊液中原始细胞占5%。脑脊液属于髓外，因此答案是慢性粒细胞白血病急变期。（点评专家：秦皇岛市第一医院陈宏伟老师）
70. 胸水标本，下图考虑什么细胞可能性大？（图片来自张云老师）（1分）
A. 肿瘤细胞
B. 浆细胞
C. 间皮细胞
D. 幼红细胞
E. 淋巴瘤细胞
答案：A. 肿瘤细胞
答案解析：肿瘤细胞：细胞胞体较大，核较大，呈圆形或卵圆形，有时呈不规则形，染色质粗糙，深染，浓集，胞浆量丰富，嗜碱。（点评专家：山东省章丘区人民医院张云老师）
71. 骨髓涂片，箭头所指考虑什么可能性大？（图片来自李婷老师）（1分）
A. 粒系分裂早期
B. 淋系分裂早期
C. 粒系分裂中期
D. 红系分裂中期
E. 红系分裂早期
答案：A. 粒系分裂早期
答案解析：在骨髓增生活跃或明显活跃时，有时可以见到细胞分裂像，如溶血性贫血易见红系分裂像。与旁边的晚幼粒相比，该细胞胞体较大，隐约可见高尔基区，胞浆有较多嗜天青颗粒，考虑早幼粒细胞可能性大，胞核的染色体处于刚分裂，故考虑粒系分裂早期。中期一般染色体在赤道呈一圈，如下图箭头所指。（点评专家：李婷老师）
72. 尿液标本SM染色，下图为何种管型？（图片来自闫立志老师）（1分）
A. 颗粒管型
B. 蜡样管型
C. 透明管型
D. 红细胞管型
E. 宽幅管型
答案：B. 蜡样管型
答案解析：管型是尿液有形成分的重要组成部分，在肾脏相关疾病的诊断具有重要意义，不同种类的管型临床意义有所不同，所以我们在实际工作中需鉴别管型的种类。在尿沉渣标本未染色时，部分管型内的物质不易区分，染色法可以使管型的基质及内容物染色，有利于管型种类的区分，常用的管型染色法有SM染色法、S染色法。蜡样管型基质均一如蜡样，两边平行，两端平齐，易折断，有时可见少量细小颗粒。蜡样管型相对透明管型基质较厚，颜色深一些。SM染色后蜡样管型多为均一的蓝紫色或紫红色，易于辨认。蜡样管型，提示有严重的肾小管变性坏死，预后不良。可见于慢性肾小球肾炎、肾病综合症、肾功能不全或肾衰竭患者，肾淀粉样变性、肾移植慢性排异反应、重症肝病、糖尿病性肾病及其它原因导致的肾损害可在尿液中也可观察到蜡样管型。（点评专家：内蒙古包钢医院闫立志老师）
73. 关节腔积液标本，下图箭头所指考虑什么？（图片来自侯霞老师）（1分）
A. 夏科-雷登结晶
B. 蛋白结晶
C. 胆固醇结晶
D. 尿酸结晶
E. 尿酸钠结晶
答案：E. 尿酸钠结晶
答案解析：尿酸钠结晶呈无色或淡黄色，形态为杆状或细棱柱状，大小不等。可单独、成束或交叉出现。单独出现的结晶呈针状。在关节腔积液内出现，有人也称为痛风结晶。（点评专家：云南省第二人民医院侯霞老师）
74. 5月儿童，临床诊断ITP明确，骨髓中箭头所指考虑什么细胞？（图片来自王海洋老师）（1分）
A. 原始淋巴细胞
B. 幼稚淋巴细胞
C. 原始巨核细胞
D. 原始粒细胞
E. 正常B祖细胞
答案：E. 正常B祖细胞
答案解析：骨髓中出现一大一小两个细胞，小细胞为成熟淋巴细胞，大的细胞相对体积较大，染色质偏幼稚感。结合病史，患者为仅有5个月患儿，诊断ITP 明确。所以不应该考虑原始、幼稚淋巴，而是答案中的正常B祖细胞最为合适。在儿童、疫苗接种后、白血病化疗或移植后骨髓恢复期，骨髓中均能见到数量多少不一的正常B祖细胞。一定要结合病史、免疫分型，以免误诊为白血病。（点评专家：徐州医科大学附属医院王海洋老师）
下图红色为ALL细胞，蓝色----＞青色为B祖细胞发育轨迹
75. 骨髓涂片，下图箭头所指为？（图片来自李婷老师）（1分）
A. 巨核细胞
B. 畸形血小板
C. 组织细胞
D. 染料渣子
E. 涂抹细胞
答案：B. 畸形血小板
答案解析：箭头所指未见胞核，排除巨核细胞和组织细胞。胞体巨大，形状不规则，淡紫红色颗粒感，跟巨核细胞的胞质一样。涂抹细胞一般是淋系相关疾病，尤其是慢淋易见，有时候急性髓系白血病也可见到。（点评专家：李婷老师）
76. 下图骨髓涂片视野正中是什么细胞？（图片来自陈宏伟老师）（1分）
A. 破骨细胞
B. 成骨细胞
C. 骨髓瘤细胞
D. 巨核细胞
E. 噬血细胞
答案：E. 噬血细胞
答案解析：本题主要考查噬血细胞的“噬”字怎么写？到底是“嗜”还是“噬”？嗜是特别爱好之意，“噬”才是吞噬之意！两者截然不同，在一些书籍、文献、微信公众平台发的文章中两者混用是不正确的！应该是噬血细胞！（点评专家：秦皇岛市第一医院陈宏伟老师）
77. 56岁，女性，乏力加重，全血细胞减少。WBC 2.2×10^9/L（原始细胞10%，中性分叶核细胞32%，嗜酸性粒细胞2.5%，嗜碱性粒细胞1%）。Hb 98 g/L，和PLT 114×10^9/L。凝血功能正常。A：骨髓涂片27%原始细胞，核质比高，核仁明显，胞质偶见颗粒或空泡。流式：原始细胞示CD34+，CD117dim，CD45dim，CD33+，CD13dim，HLA-DR- 。B：核型分析：46，XX，t（15；17）（q15；q11.2）。C-D为FISH 结果。此外分离探针对RARA重排基因分析也阴性。PCR检测PML/RARA融合转录物阴性。根据现有资料，该疾病考虑什么？（病例来自文献）（1分）
A. APL伴PML-RARA
B. APL伴PLZF-RARA
C. APL伴变异型RARA易位
D. APL伴NPM1-RARA
E. AML伴t(15;17)
答案：E. AML伴t(15;17)
答案解析：这道题的答案是AML伴t（15；17）。本题有一定的难度，考点比较隐匿。老师们初看有t（15；17）可能就会考虑APL了，但是再看断裂的位点，与APL是不同的。APL伴t(15;17)(q24.1;q21.2)，而这道题是15号染色体长臂上一个断裂点，位于q15区，而不是PML基因所在的q24.1区。17号染色体的断裂点位于q11.2区域，位于RARA基因（17q21.2）中间位置。而且FISH和RT-PCR 检测PML/RARA均为阴性，也证实了不是APL。APL的标志是出现遗传学15和17号染色体易位后形成PML/RARA融合基因。PML/RARA融合蛋白是APL关键发病机制，导致细胞分化停滞在早幼粒期阶段。因此2016年WHO修订版把染色体去掉了，更加强调了PML/RARA融合基因的重要性。答案C提到的APL伴变异型RARA易位是指RARA基因与除PML以外的基因形成的融合基因，如11q23.2上的PLZF基因, 11q13.4上的NUMA1 基因, 5q35.1上的NPM1基因等。（点评专家：深圳大学总医院杨礼老师）
78. 血涂片标本，下图考虑？（图片来自张云老师）（1分）
A. 卵形疟
B. 巨血小板
C. 恶性疟
D. 三日疟
E. 间日疟
答案：A. 卵形疟
答案解析：红细胞略胀大，红细胞边缘呈伞状或扫把状，薛氏点明显。（点评专家： 山东省章丘区人民医院张云老师）
79. 1岁女孩，因贫血就诊。查体：脾肋下3cm。血常规：WBC 7.2×10^9/L，HGB 72g/L，PLT 189×10^9/L。生化：总蛋白75 g/L，总胆红素42.6 μmol/L，间接胆红素27.0 μmol/L，乳酸脱氢酶481 U/L。SEC23B基因突变阳性。a血涂片，b-c骨髓涂片，d扫描电镜。该疾病最可能为？（病例来自文献）（1分）
A. 骨髓增生异常综合征(MDS)
B. 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）
C. 先天性红细胞生成异常性贫血（CDA）
D. 巨幼细胞性贫血（MA）
E. 地中海贫血
答案：C. 先天性红细胞生成异常性贫血（CDA）
答案解析：1岁幼儿，贫血，胆红素高，间胆增高为主，LDH增高，提示有溶血；血涂片与骨髓涂片可见较多的双核红，核碎裂，核间桥及多核红，成熟红细胞为大细胞和正细胞，排除地贫。电镜红细胞可见假性双膜结构，加上SEC23B基因突变，所以最后考虑CDA，一种常染色体遗传病。MDS也有红系病态，但儿童MDS很罕见，一般没有肝脾肿大，如出现MDS相关的基因、染色体异常可以与之鉴别。PNH：茶色尿，酸溶血（+），尿含铁血黄素试验，CD55，CD59流式等可排除。MA：粒红系巨幼变，粒系多分叶，巨核过分叶加上VitB12和叶酸检测等可鉴别。地贫：幼儿有地贫面容，病态红系很少见，靶红易见，血常规示小细胞低色素性贫血，血红蛋白电泳，地贫基因等可鉴别。（点评专家： 李婷老师）
二、多选题 （21题，共21分）
80. 血涂片，下面箭头所指细胞内物质，多见于下面哪些情况？（图片来自李婷老师）（1分）
A. 骨髓增生异常综合征（MDS）
B. 急性髓系白血病（AML）
C. 感染
D. 正常人
E. 缺铁性贫血（IDA）
答案：ABC
答案解析：箭头所指的是杜勒小体（Dohle bodies），是中性粒细胞因毒性变化而保留在局部的嗜碱性区域，呈圆形、梨形或云雾状，界限不清，可染成灰蓝色，是细胞局部不成熟，即细胞核与细胞质发育不平衡的表现，也是细胞严重毒性变化的表现。一般出现在严重感染、MDS或AML中。值得大家注意的是，杜勒小体在WHO中描述为粒系病态的一种（见下图）。（点评专家：深圳大学总医院杨礼老师）
81. 62岁男性，因贫血，血小板减少入院。血常规WBC 7.4×10^9/L，HGB 72g/L，PLT 59×10^9/L.查体颈部淋巴结稍肿大，肝脾未及。细胞化学：MPO，CAE，NAE均阴性。流式：表达CD33，CD34，CD38，CD117；不表达CD11b，CD15，CD14，CD64，CD36，cCD79a，cCD3。下面正确的诊断是？（病例来自王海洋老师）（1分）
A. AML-M0（FAB分型）
B. 混合表型急性白血病（MPAL）
C. 急性未分化白血病（AUL）
D. 急性髓系白血病，微分化型
E. 急性淋巴细胞白血病（ALL）
答案：AD
答案解析：骨髓增生活跃，原始细胞大量增生，流式表达CD34、CD33、CD117、CD38；不表达MPO、cCD79a、cCD3。表型符合：急性髓系白血病，微分化型即AML-M0。本题其他答案与免疫分型不相符。形态学上M0、ALL、MPAL和AUL较难鉴别，免疫分型起到重要作用。（个人工作经验：初诊急性白血病病人骨髓中易见浆细胞，一般偏髓系可能性大！）（点评专家：徐州医科大学附属医院王海洋老师）
82. 血涂片标本，下图细胞多见于什么情况？（图片来自李婷老师）（1分）
A. 巨幼细胞性贫血（MA）
B. 疾病进展期
C. 抗代谢药使用
D. 正常人
E. 骨髓增生异常综合征（MDS）
答案：ABCE
答案解析：这个中性粒细胞核分叶在6叶以上，是一个多分叶核中性粒细胞，巨幼贫时可见到粒系的巨幼变；在疾病进展期突然出现核右移，往往提示预后不良；多分叶核粒细胞属于粒系的病态，可见于MDS；抗代谢药物干扰DNA合成，也可出现血细胞的病态。（点评专家：青岛市妇女儿童医院牟文凤老师）
83. 下面血涂片和红细胞直方图，多见于下面哪些情况？（图片来自陈雪艳老师）（1分）
A. 输血后
B. 巨幼细胞性贫血（MA）
C. 缺铁性贫血（IDA）
D. 骨髓增生异常综合征（MDS）
E. 铁粒幼细胞性贫血（SA）
答案：ABD
答案解析：红细胞呈现明显双峰，基座变大。大细胞可能。巨幼贫、MDS患者通常表现为大细胞贫血，红细胞易见大小不一。输血后患者因为输注正常的红细胞，外周血红细胞可明显分为两群，此类直方图在输血后患者经常可以见到。（点评专家：深圳市龙华区人民医院陈雪艳老师）
84. 血涂片，下面红细胞形态，多见于下面哪些情况？（图片来自陈雪艳老师）（1分）
A. 镰状细胞-β+地中海贫血
B. 遗传性球形红细胞增多症
C. 镰状细胞贫血
D. 巨幼细胞性贫血
E. 镰状细胞特性
答案：ACE
答案解析：此图来自镰形红细胞贫血的患者，为黑人。是由突变型镰状细胞血红蛋白（HBS）红细胞的异常性质所引起，因红细胞呈镰状而得名。是世界上发现的第一个分子病。是血红蛋白β亚基上的第六位谷氨酸（酸性氨基酸）被缬氨酸（中性氨基酸）所取代形成的异常血红蛋白，因是水溶性的血红蛋白，就聚集成丝，相互黏着，导致红细胞变形称为镰刀状而极易破碎，产生贫血。有文献报道此种遗传病对恶性疟有天然的免疫力。（点评专家：深圳市龙华区人民医院陈雪艳老师）
85. 71岁，男性，因三系减少入院。查体：脾大。下面四张均为血涂片，根据血涂片细胞特点，该患者最可能存在什么基因异常？（图片来自王海洋老师）（1分）
A. BCR-ABL1
B. JAK2 V617F
C. CALR
D. MPL
E. SF3B1
F. CSF3R
答案：BCD
答案解析：左上角图片可见典型小巨核细胞、晚幼红细胞。右上角图片可见原始粒细胞、晚幼红细胞，泪滴红细胞。左下角图片可见大血小板、泪滴红细胞。右下角图片可见嗜碱粒细胞、泪滴红细胞。以上情况在骨纤和慢粒中都可以出现，但是此患者外周血全血细胞减少，更多的考虑为骨纤。而骨纤对应的三个基因为MPL、CALR、JAK2 V617F。（点评专家：徐州医科大学附属医院王海洋老师）
86. 患者，男性，70岁，下图外周血涂片中的异常细胞，提示患者最不可能患有的疾病是什么？（图片由秦皇岛市第一医院陈宏伟老师提供）（1分）
A. 霍奇金淋巴瘤（HL）
B. 弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）
C. 变异型毛细胞白血病（HCLv）
D. 脾弥漫红髓小B细胞淋巴瘤（SDRPBL）
E. 脾边缘区淋巴瘤（SMZL）
答案：AB
答案解析：毛细胞并不是毛白（HCL）的专属特征，也可出现在毛白变异型（HCL-v），脾边缘区淋巴瘤（SMZL）和脾弥漫红髓小B淋巴瘤（SDRPL）中，注意本题题干“患者最不可能患有的疾病是什么？”因此答案为AB。（点评专家：秦皇岛市第一医院陈宏伟老师）
87. 患者，女性，49岁，血两系减少待查。外周血涂片及骨髓涂片如下，请问该患者可能的诊断是？（图片来自陈宏伟老师）（1分）
A. APL伴ZBTB16-RARA
B. APL伴PLZF-RARA
C. APL伴变异型RARA易位
D. APL伴PML-RARA
E. AML伴RUNX1-RUNX1T1
答案：ABCD
答案解析：这例外周血和骨髓中的异常细胞核形大多较规则，颗粒多，ZBTB16-RARA（以前称为PLZF-RARA）亚型形态学上的特征即为异常细胞核形规则，颗粒多，常无Auer小体，Pelger样的中性粒细胞增多，MPO强阳性。这类RARA变异型在WHO2008版中称为AML伴变异型RARA易位，但在WHO2017版则更新为APL伴变异型RARA易位（详见WHO蓝皮书P136）。另外这种形态在APL伴PML-RARA也能见得到，所以形态不是绝对的，但可以提供大致的方向，因此ABCD正确。（点评专家：秦皇岛市第一医院陈宏伟老师）
88. 患者，女性，63岁，发热，体格检查发现淋巴结肿大，下列骨髓涂片中异常细胞是什么？（图片来自陈宏伟老师）（1分）
A. 异常淋巴细胞
B. 不典型淋巴细胞
C. 淋巴瘤细胞
D. 异型淋巴细胞
E. 转移癌细胞
答案：ABC
答案解析：本题考查大家对淋巴细胞相关概念的理解，老年患者，淋巴结肿大，骨髓中异常细胞胞体较大，核畸形明显，lymphoglandular bodies（淋巴腺小体）易见，多见于B淋巴细胞恶性肿瘤，可用于B淋巴细胞恶性肿瘤与T细胞淋巴肿瘤、转移癌鉴别。这些细胞可称为异常淋巴细胞、不典型淋巴细胞、淋巴瘤细胞，但不能叫异型淋巴细胞。（点评专家：秦皇岛市第一医院陈宏伟老师）
89. 外周血涂片出现以下细胞，多见于下面哪些情况？（图片来自李婷老师）（1分）
A. 新生儿
B. 正常人
C. 溶血性贫血
D. 急性髓系白血病
E. 多发性骨髓瘤
答案：ACDE
答案解析：除了正常人，其他选项都可以出现幼红幼粒。新生儿：髓血屏障不完善，会有少量幼红幼粒漏出来；白血病，骨髓瘤和转移癌由于异常细胞挤占造血空间，髓血屏障的破坏，造成幼红幼粒的溢出；溶血性贫血，骨髓代偿性增生过于旺盛，幼红幼粒的溢出；而骨髓纤维化，常常会引起肝、脾、淋巴结等髓外造血，这些器官不具备骨髓的造血微环境，细胞未能成熟即释放入血。（点评专家：李婷老师）
90. 骨髓涂片铁染色，箭头所指细胞出现18%时，多见于下面哪些情况？（图片来自李婷老师）（1分）
A. MDS-RS
B. MDS/MPN-RS-T
C. 正常人
D. 铜缺乏
E. Pearson 综合征
答案：ABDE
答案解析：除了正常人，其它选项都可出现环铁。注意：该题强调了18%的环铁，因为MDS/MPN-RS-T只有在环铁≥15%才可以诊断。铁粒幼细胞贫血分为先天性和获得性。Pearson 综合征（骨髓-胰腺综合征）为先天性铁粒幼细胞贫血，由于线粒体DNA片段的缺失或复制异常引起的疾病，婴幼儿出现生长迟缓，胰腺外分泌功能障碍等表现。骨髓特征性提示：幼粒幼红空泡+环铁。获得性铁粒幼细胞贫血分原发性（MDS/MPN-RS-T和MDS-RS）和继发性（疾病、药物和毒物），铜缺乏属于继发，幼红幼粒空泡+环铁，注意与MDS区别。MDS为排除性诊断（排除营养性缺乏，感染，结缔组织病，先天性疾病，肿瘤，PNH，重金属中毒，铜缺乏等），临床病史+细胞形态+基因/染色体，综合诊断。（点评专家：李婷老师）
91. 血涂片出现大量下图视野正中细胞时，可能提示患者存在哪些基因突变？（图片来自陈宏伟老师）（1分）
A. NPM1
B. NPM11
C. BCR-ABL1
D. FLT3-IDT
E. FLT3-ITD
答案：AE
答案解析：杯口细胞，也叫鱼嘴样细胞，原始细胞形态核凹陷大于细胞核直径的1/4，呈水杯口状或鱼嘴状。杯口细胞多见于AML伴NPM1或FLT3-ITD基因突变，但也可见于ALL。（点评专家：秦皇岛市第一医院陈宏伟老师）
92. 患者，年轻成年女性，无既往病史，血常规示白细胞明显增多。血涂片“原始细胞”占50%。下图A，B是外周血涂片，此细胞形态学特点多考虑何种基因异常？（图片来自Blood文献）（1分）
A. APL伴PML-RARA
B. APL伴PLZF-RARA
C. AML伴t(8;21)(q22;q22.1)
D. AML伴t(9;22)(q24;q11.2)
E. AML伴inv(16)(p13.1q22)
答案：DE
答案解析：图A可见髓系原始细胞及异常嗜酸性粒细胞，提示可能有inv(16)，图B可见髓系原始细胞及嗜碱性粒细胞，提示可能有Ph染色体。这个病例来源于Blood，FISH检测中性粒细胞中BCR-ABL1和CBFβ重排的存在表明这些异常可能先于AML，考虑慢粒急变的可能性大。需要大家注意的是，慢粒急变具有Ph染色体，但不能诊断AML伴BCR-ABL1，后者是WHO 2016提出的新类型，诊断要求没有慢粒病史。选项A和B见于急性早幼粒细胞白血病，PLZF-RARA阳性为APL变异型，这类细胞的特点是：核形较规则，胞浆颗粒较多，常无Auer小体；选项C为M2b的基因异常。（点评专家：青岛市妇女儿童医院牟文凤老师）
93. 骨髓涂片如图所示，一般不出现在哪些疾病？（图片来自王海洋老师）（1分）
A. 慢性粒细胞白血病（CML）
B. 再生障碍性贫血（AA）
C. 类白血病反应
D. 骨髓增生异常综合征（MDS）
E. 不典型慢性髓系白血病（aCML）
答案：BC
答案解析：如图所示，骨髓中出现环状核粒细胞，这是骨髓粒细胞病态的一种，一般出现在恶性血液病中，而不出现在AA和类白反应中，值得一提的是，很多资料中说慢粒没有病态，其实在实际工作中，小巨核细胞、粒系巨幼样变，环状核、颗粒减少，还是比较常见的。（点评专家：徐州医科大学附属医院王海洋老师）
94. 外周血涂片，形态如图所示，一般不考虑什么疾病？（图片来自王海洋老师）（1分）
A. 遗传性球形红细胞增多症（HS）
B. 遗传性椭圆形红细胞增多症（HE）
C. 新生儿ABO血型不合
D. 缺铁性贫血（IDA）
E. 再生障碍性贫血（AA）
答案：BDE
答案解析：如图所示：图片中红细胞大小不一，可见较多“小而实心”的球形红细胞。此种情况一般考虑遗传球、新生儿溶血，或大量多次输血，遗传性椭圆红细胞增多症患者易见大量椭圆形红细胞，缺铁贫呈小细胞低色素性贫血，再障一般呈正细胞正色素性贫血。所以答案不考虑这三项。（点评专家：徐州医科大学附属医院王海洋老师）
95. 按照HLH-2004诊断标准，在骨髓涂片出现视野正中细胞的情况下，还需要满足哪几条中的4条，才能诊断HLH？（图片来自陈宏伟老师）（1分）
A. 发热
B. 脾大
C. 黄疸
D. 血细胞减少≥2系
E. 空腹TG≥3 mmol/L和或纤维蛋白原≤1.5 g/L
F. 铁蛋白≥500 μg/L
G. sCD25≥2400 U/mL
H. NK细胞活性增高
答案：ABDEFG
答案解析：本题是考查大家对于HLH-2004诊断标准的掌握，不是见到噬血细胞就是HLH，需要满足8条中的5条意思才考虑HLH，并且有些HLH患者可以看不到噬血现象，但满足其他7条中的5条以上也可诊断HLH。黄疸是迷惑项，诊断标准里没有这一条。NK细胞活性减低或缺如，不是活性增高。（点评专家：秦皇岛市第一医院陈宏伟老师）
96. 出现下面情况，哪些选项是错误的？（图片来自李婷老师）（1分）
A. HCT升高
B. MCH升高
C. MCHC升高
D. RBC升高
E. RBC减低
答案：ADE
答案解析：观察标本乳糜血，浊度增加，比色法测定HB假性增高，而RBC，HCT无影响，因此只有MCH和MCHC假性增高。而红细胞凝集由于出现抗红细胞自身抗体（主要是IgM型），引起红细胞凝集，使RBC和HCT假性减少，Hb一般不变，所以MCH和MCHC也会假性增高。一般在试管壁可见到沙粒样凝集颗粒。万能公式：MCV=HCT/RBC，MCHC=HGB/HCT，MCH=HGB/RBC。（点评专家：李婷老师）
97. 下图现象，易见于下面哪些情况？（图片来自李婷老师）（1分）
A. 冷凝集素病
B. 缺铁性贫血
C. 巨幼细胞性贫血
D. 支原体感染
E. B细胞淋巴瘤
答案：ADE
答案解析：冷凝集素是在低于正常体温时自身产生的抗体（一般是IgM型完全抗体），引起红细胞凝集和血管外溶血，一般分原发性冷凝集素病和继发性冷凝集素综合征(CAS)。继发性CAS：一般有基础疾病，如EB病毒感染、自身免疫性疾病或淋巴增殖性疾病等，出现冷凝集素，引起红细胞凝集，造成RBC和HCT假性减少，而Hb一般不变，所以MCH和MCHC会假性增高，在试管壁可见到沙粒样凝集颗粒。万能公式：MCV=HCT/RBC，MCHC=HGB/HCT，MCH=HGB/RBC。（点评专家：李婷老师）
98. 外周血涂片出现下面红细胞形态，一般不见于什么疾病？（图片来自《Wintrobe’s Atlas of Clinical Hematology》）（1分）
A. 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
B. 原发性血小板增多症（ET）
C. 溶血性尿毒综合征（HUS）
D. 特发性血小板减少性紫癜（ITP）
E. 弥散性血管内凝血（DIC）
答案：BD
答案解析：从图片我们可以看到碎片红细胞明显增多，本题主要考察红细胞碎片增多的临床意义。主要见于TTP、HUS和DIC。而ITP和ET是不会见到红细胞碎片增多。（点评专家：深圳大学总医院杨礼老师）
99. 血涂片中，常有2%以上的下图视野正中细胞的白血病有哪些？（图片来自陈宏伟老师）（1分）
A. 慢性粒细胞白血病
B. AML伴t(6;9)(p23;q34.1)
C. AML伴BCR-ABL1
D. AML-M4Eo
E. AML伴RNUX1-RUNX1T1
答案：AB
答案解析：AML伴BCR-ABL1通常外周血嗜碱性粒细胞＜2%。CML和AML伴t(6;9)(p23;q34.1)经常伴有嗜碱性粒细胞的比例增高。AML-M4Eo常伴有异常嗜酸增高。（点评专家：秦皇岛市第一医院陈宏伟老师）
100. 外周血涂片正中的细胞，多见于下面哪些情况？（图片来自李婷老师）（1分）
A. 急性髓系白血病（AML）
B. 骨髓增生异常综合征（MDS）
C. 感染
D. 正常人
E. 范可尼贫血
答案：ABCE
答案解析：中性粒细胞Pelger-Hüet（P-H）畸形分为先天性和获得性两类。主要表现为成熟中性粒细胞胞核分叶异常，可呈肾形、哑铃形、眼镜形、花生形或少分叶等，染色质致密、深染，聚集成小块或条索状。P-H畸形的中性粒细胞核分叶减少的机制仍未明。先天性P-H畸形与核纤层蛋白和受体基因突变有关。获得性P-H畸形（假P-H畸形）的患者核染色质和胞质成熟异常，与核酸代谢酶紊乱有关，如抑制肌苷酸脱氢酶使鸟嘌呤合成障碍，引起核分叶减少，胞质颗粒减少；可见于严重感染、MDS、AML和某些药物的影响等。形态学上无法区分先天性和获得性的P-H畸形，需要结合临床病史、遗传学资料和相关实验室检查等加以鉴别。（点评专家：深圳市龙华区人民医院陈雪艳老师）
总编辑：李婷
责任编辑：张辉
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