偶遇一个不常见的尿液结晶

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【前  言】

说起尿液中的结晶，常见的诸如草酸钙结晶、磷酸铵镁结晶、尿酸结晶大家并不陌生，工作中也时常能检见，但要说是酪氨酸结晶呢，相信大部分检验同行和自己一样都还只是在教科书、专家图谱书籍等看到过，实际工作中难得一见，要发现它还真是得有一点小运气。

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【案例经过】

下午时分，窗口同事在一患者尿沉渣镜检中发现异常结晶，无色、针尖状，如图1、2为电脑拍摄图片（光线调暗，故背景显黄，结晶显黑），图3、4为手机拍摄图片

图1  电脑拍摄图片

图2  电脑拍摄

图3  手机拍摄）

图4  手机拍摄

由于大家都是第一次看到此结晶，也无法准确认出来。只能翻阅尿液书籍《尿液沉渣实录彩色图谱》（2003-01-01出版，主编张云虎）寻找答案，经过图片与镜下反复对比，确定是酪氨酸结晶。

查看患者信息：男，67岁，因反复咳嗽、咳痰、呼吸困难5年余，加重1周入院，既往患“糖尿病”“脑梗死”。初步诊断：慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，呼吸衰竭？慢性肺源性心脏病，2型糖尿病，陈旧性脑梗死。

实验室检查主要异常结果有：ESR 28 mm/h；铁蛋白245.60 ug/L↑；Fbg 4.64 g/L↑；HbA1c 8%↑；GLU 10 mmol/L↑；CO₂ 37 mmol/L↑。CRP 13.2 mg/L↑；尿常规：尿胆原+，胆红素+，白细胞+-

 图5

为了求证该结晶，担心万一是药物结晶干扰呢？于是求助闫立志老师帮忙答疑解惑，很幸运的是，闫老师很乐意解答，告知是比较少见的酪氨酸结晶，非常清楚的图片。

但同时也说道，此结晶与阿莫西林结晶及药物结晶难以区分。闫老师也仅在工作中遇到两例此结晶，看来酪氨酸结晶还真是难得一见啊。

同时，查阅资料及文献、专家书籍，总结如下：

（1）酪氨酸结晶呈无色、黄色，细针状，成堆或羽毛状。^[1]

（2）酪氨酸结晶为病理性结晶，检出是有临床意义的。

（3）出现此结晶提示预后不良，见于严重的肝脏疾病，如急性肝坏死；还可见于组织大量坏死性疾病，急性磷中毒、糖尿病昏迷、白血病、伤寒等，也可见于代谢紊乱性疾病。在罕见的高酪氨酸尿症、遗传性酪氨酸代谢症患者尿中常可发现酪氨酸结晶。亮氨酸与酪氨酸结晶常可以同时出现。^[2]

进入医生工作站查看医嘱信息，未使用阿莫西林药物，可排除阿莫西林结晶。结合形态描述、镜下形态、患者糖尿病病史基本可以确定是酪氨酸结晶。自己也多涂了几张湿片，以备与其他相似的结晶做鉴别试验。

图6

最后，自己竟然在科里电脑找到了一本日本的尿沉渣图谱资料，惊奇啊，里面的介绍内容更是包罗万象啊。以下是关于此结晶的描述^[3]：

①形态学特征：酪氨酸结晶可见于酸性尿，色调为无色~黄褐色，形状为针状、管状的放射状。溶解试验：溶解于氢氧化钾、盐酸。可通过Millon反应进行确认。

②临床意义：酪氨酸代谢在肝脏进行，但在重症肝功能障碍（重症肝炎、急性肝皱缩、重症肝硬变）的情况下，不进行分解代谢，从而血中酪氨酸增加，过量排泄至尿中，由于难溶于水而形成结晶。日常检查中极少见到。一般出现于酸性尿，大多同时可观察到亮氨酸结晶，且尿胆红素为阳性。

当然了，它也包括盐类和结晶类的鉴别方法，截图如下：

图7

从图中可知酪氨酸结晶：酸性尿，无色，加温60℃不溶，30%醋酸不溶，30%盐酸可溶，10%氢氧化钾可溶，氯仿不溶，定性试验：Morner试剂阳性（绿色）、Millon反应阳性（沉淀物赤褐色）。

有了这些鉴别方法的信息，很快就可以在玻片上进行镜下溶解或不溶解试验。如在镜下找到结晶视野，滴加一滴生理盐水进行湿润，再滴加相应溶液一滴，可查看是否可溶解。

Millon反应（米伦反应）涉及到水银汞，实验室无此耗材可不做。而Morner试验的福尔马林、蒸馏水、浓盐酸耗材容易获得（检验科没有的，可向病理科借），此试验可行性高。

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【案例分析】

对于常见的尿液结晶，我们镜下就可以辨别出来，稍微有点难度的可以滴加酸或其他溶液或加热方式进行区分。但是遇到比较少见、极少见的结晶，还是需要费一番功夫。

在翻阅相关书籍文献时，发现很少见的尿液结晶往往其叙述并不是非常多，此次的酪氨酸结晶中，教科书、部分公众号文章并未提及可出现在代谢紊乱疾病中，只是寥寥数语说可见于严重肝脏疾病等。不得不感慨，学海无涯，想知道更多知识，就需要阅读更多书籍，丰富自身储备。

另外有一点也值得思考：患者在4月6日及之前的尿常规中，都未检出尿胆红素阳性、尿沉渣流式计数中结晶阳性，5月6日尿中就都检出，莫非是疾病开始加重的节奏？后续值得追踪下。

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【实践与思考】

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将玻片上的结晶用生理盐水湿润留取到试管，离心，取沉渣，进行Morner试验（福尔马林25uL，蒸馏水1125uL，浓盐酸1375uL），结果阴性。难道是玻片上的结晶量太少缘故？反应不达标？蒸馏水稀释了结晶？悔当初不应丢弃原尿标本，得出教训：遇到难得一见的标本，最好冷藏保留原标本以备后续试验。

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逆向思维推理：Morner试验颜色绿色，观察反应物质：浓盐酸HCl，福尔马林CH₂O，蒸馏水H₂O，想要有绿色出来，莫非生成物有氯化亚铁FeCl₂，尿中要含有铁元素，难道是有少量的红细胞破坏生成？观察乳酸脱氢酶230U/L，逼近上限参考值。

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后续追踪示，患者尿常规回归正常，无结晶，说明酪氨酸结晶可遇不可求；患者生化结果大致正常，无明显急性肝坏死等严重肝病，只是血糖高，也进一步说明此结晶见于糖尿病等代谢性疾病。

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此结晶的确认，最终依赖形态学辨别、书籍图片比较、简单的溶/不溶试验。

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【总  结】

一个小小的尿液结晶，虽然可能微不足道、极少遇到，但在工作中仍然要保持学习进取精神，不断巩固知识充实自己，切勿等到书到用时方恨少。

最后，特别感谢内蒙古包钢医院闫立志老师的帮忙辨认！向形态大咖们学习。

【参考文献】

[1]许文荣,林东红.临床基础检验学技术[M].北京:人民卫生出版社,2015:136

[2]张时民.实用尿液有形成分图鉴[M].北京:人民卫生出版社,2014:36

[3]宫地勇人,浅井satomi,野崎司.Atlasof Urinary Sediment.[M]日本:神户市,株式会社RENAIC,2012:98

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编辑：徐少卿   审校：陈雪礼

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