涎腺肿瘤的分子病理学研究进展（1）

【前言】涎腺肿瘤因为发生率较低，组织学亚型差异较大，形态学特征常有重叠，因此经常存在诊断困难（图1）。近年来识别许了多种肿瘤类型的特征性遗传改变（表1）。除了分子诊断方法之外，免疫组织化学可以检测分子异常的替代指标，并且具有越来越大的作用（表2）。《Molecular Pathology of Salivary Gland Neoplasms: Diagnostic, Prognostic, and Predictive Perspective》这篇综述从分子病理学的角度讨论涎腺肿瘤的最新进展，尤其是分子标记物在诊断和预后判断方面的研究进展。

图1 部分涎腺肿瘤组织学形态：（A）腺样囊性癌；（B）腺泡细胞癌；（C）多形性腺癌；（D）基底细胞腺癌；（E）透明细胞腺癌；（F）肌上皮癌；（G）上皮-肌上皮癌；（H）涎腺导管癌。

黏液表皮样癌

黏液表皮样癌（MEC）是儿童和成人最常见的恶性涎腺肿瘤。MEC在组织学上由鳞状细胞、产黏液细胞和中间细胞组成，它们可以形成各种类型，包括囊性和/或实性区域。此外还有嗜酸细胞型、透明细胞型、皮脂腺型和硬化变异型。

已经提出几种组织病理学分级系统，即Brandwein系统、AFIP评分系统、Katabi分层法和改良的Hailey系统，建议根据预后意义对MEC进行分层。目前，WHO没有认可一个具体的分级方案。

大多数MEC中发现了特征性染色体异常，特别是CRTC1-MAML2融合，CRTC3-MAML2融合很少。少数MEC发现EWSR1-POU5F1融合。

MEC最重要的特征性遗传学改变是t(11；19)(q21；p13)易位导致CRTC1-MAML2基因融合。在55%～88%的MEC中可以检测到CRTC1-MAL2易位。CRTC3-MAML2基因融合在MEC中不太常见，约5%的病例可见。CRTC1基因（以前称为MECT1、TORC1和WAMTP1）位于19号染色体上，编码cAMP反应元件结合蛋白（CREB）辅激活子家族中的蛋白质。CRTC1通过结合CREB并增强其转录来发挥作用。CREB调节参与细胞增殖和分化的基因。CRTC1还调节活化蛋白1（AP-1）介导的细胞途径。CRTC3基因位于15号染色体上，与CRTC1基因的同源性为32%。

11号染色体上的MAML2基因（mammalian mastermind-like gene）编码mastermind样核蛋白，参与激活Notch途径。具体而言，融合发生在CRTC1基因1号外显子和MAML2基因2号至5号外显子。CRTC1的CREB结合结构域取代了MAML2的缺口结合结构域。

一种新形成的融合蛋白激活cAMP靶基因的转录，包括PEPCK1、AREG、MMP10、IL6、NR4A2和NR4A3。它还与MYC和AP-1相互作用，这有助于MEC肿瘤的发生过程。

分子研究表明，CRTC1-MAML2基因的易位是潜在的主要驱动突变，尽管这种激活的分子后果尚未完全了解。

表皮生长因子受体（EGFR）配体AREG已被证明是CRTC1-MAML2融合的下游靶点。使用免疫组织化学检测AREG表达可能有助于识别融合阳性的MEC。

MEC另一种罕见的易位发生在EWSR1和POU5F1基因之间。POU5F1基因编码一种POU蛋白家族转录因子，在早期发育过程中维持干细胞的全能性。这种嵌合融合蛋白增加了维持未分化表型的POU5F1 DNA结合结构域的表达。

使用下一代测序研究已经确定TP53和POU6F2基因是MEC中最常见的突变基因。在IRAK1、MAP3K9、ITGAL、ERBB4、OTOGL、KMT2C和OBSCN基因中也检测到了其他体细胞突变。据报道，TP53突变占MEC的28%，并且与更高的组织学分级和更大数量的总体突变相关。

在融合阴性的MEC中，拷贝数变异更为常见。

DCC、GALR1、SMAD4和CDKN2A/B基因缺失及MAFA、LYN、MOS和PLAG1基因获得主要发生于低度恶性肿瘤。据报道，CRTC1-MAML2融合阳性伴CDKN2A缺失的MEC预后不良。全基因组图谱已经确定了TP53和CDKN2A基因、PI3K信号通路以及BAP1、BRCA1/2和ERBB2基因的基因组变化。

基于遗传知识，MEC有两种分子分类:

1、

（i）低级别、融合阳性的MEC，没有或很少基因组失衡且预后良好，

（ii）高级别、融合阳性的MEC，具有多个基因组失衡且预后不良，以及

（iii）一组异质的高级别、融合阴性的腺癌，具有多个基因组失衡且预后不良，

2、

（i）没有或很少染色体畸变的(11；19)(q21；p13)易位阳性肿瘤和

（ii）具有多种染色体畸变的易位阴性肿瘤。

诊断性生物标志物

虽然已经描述了许多改变，但是只有CRTC1/3-MAL2融合作为MEC的诊断指标。

MAL2重排常见，并且是MEC特有的，使得荧光原位杂交（FISH）成为检测MAL2有用的诊断工具。易位可以用PCR或FISH检测，FISH可用于检测MAML2基因的断裂探针。

MEC的诊断主要基于组织学评估，基因检测并不总是必要的。

然而，在组织学上与其他肿瘤重叠的情况下，这些基因重排的检测提供了有用的信息，例如Warthin瘤、 淋巴腺瘤、嗜酸细胞性囊腺瘤、嗜酸细胞瘤或腺泡细胞癌。

分子检测可能特别有助于诊断MEC变异亚型，如嗜酸细胞或透明细胞类型，或用于细胞学标本。

CRTC1/3-MAL2易位也可以在与MEC组织学相似的皮肤汗腺瘤中检测到。

预后生物标志物

大量早期研究表明，CRTC1/3-MAML2基因重排与良好的预后相关，主要见于年轻患者和低至中级别肿瘤患者。

然而，最近的研究表明，这些突变与预后或肿瘤分级无关，也不是独立的预后标志。

其依据是，由于严格的诊断标准，一些肿瘤未被诊断为MEC。

同样，在MEC，易位的普遍检测也因组织学诊断的严格程度而异。

此外，以前的研究可能没有考虑到分级对生存率的混合影响。

未完待续