作者：协和谭先杰
本文为《科普时报》女性健康知识专栏“谭谈生命之房”的故事补充之03,每周一期。
01
那年我在急诊值班，接班不久就看见一个女性患者被救护车送到了急诊门口。病人是中年女性，脸色青灰，腹部膨隆，血压低到几乎测不到。转送病人的当地医生说，病人十多天前在他们医院做过人工流产手术，他说手术中看见了胚胎组织，也就是绒毛团，还把手术记录拿来了。
当地医院给病人抽血做了血常规，结果显示白细胞总数每毫升4万多（正常不超过1万），中性粒细胞占比95%（正常不超过75%），符合重度感染的血常规表现。
我的第一判断是人工流产导致的子宫穿孔，引起腹腔感染，引发感染性休克！我让护士将病人直接推到抢救室，请内科医生实施抢救。
我之所以做出如上判断，是因为一段离奇的“”故事”，是进修医生老杜给我们讲的。
02
老杜是东北人，比我大了不少，资深主治医师，当地一家医院的妇产科副主任。通常而言，像他这样高年资的医生，都不会出来进修了。我和老杜开玩笑，是不是和嫂子闹翻了才来的。
老杜不置可否，笑而不答。
老杜喜欢抽烟和唠嗑。那个时候没有微博微信，值班闲下来的时候，同事们还真能在一起八卦，老杜就给我们讲了一件他亲历的事儿。
一天下午，老杜接诊了一个剧烈腹痛的年轻女患者，脸色苍白，脉搏又快又弱，血压只有80/50毫米汞柱（正常应该不低于90/60毫米汞柱），在急诊查了尿，显示妊娠试验阳性。
病人半个月前做过人工流产手术，是老杜刚工作是带教他的老师做的。老杜对老师的技术和佩服，认为不太可能是流产不全，更可能是异位妊娠（宫外孕），尤其是患者阴道出血不多，而且有休克征象。
所谓宫外孕，就是正常情况下应该在子宫腔内生长发育的胚胎，生长到了子宫腔以外的区域。由于“爱情种子”播撒的不是地方，那里的“土壤”不如子宫内膜“肥沃”，很难开花结果。随着子胚胎的生长，通常会导致流产或出血，严重时造成腹腔内出血休克。
宫外孕是妇产科的夺命急症，在现代女性因为怀孕分娩而丧失生命的情况中，大约四分之三以上的原因都是宫外孕，所以急诊值班医生都很重视宫，一旦诊断宫外孕导致的腹腔内出血，就要尽快手术，绝不敢怠慢。说高尚点儿，是救死扶伤；说通俗点，是怕砸到自己手里。
03
老杜也不例外。他按照诊疗常规进行了后穹窿穿刺，也就是通过患者阴道的最顶端部位进行腹腔穿刺。人体在站立或半坐位的时候，子宫与直肠之间的凹陷是腹腔内位置最低的地方，如果有血或者液体，自然会积存于此处。
一旦穿刺抽出来的血液不凝固，就说明有腹腔内出血。道理在于：如果血是从血管内抽出来的，由于血液中存在一种称为凝血酶的物质，血液会很快凝固。如果血液是从腹腔中抽出来，由于腹膜具有特殊的抗凝作用，血液会保持长时间不凝固状态。
老杜医院的人手很少，没有实习生和进修生，虽然贵为副主任，穿刺也得亲自操作。他一针进去就顺利穿出了血，足有5毫升，不凝固！
腹腔内出血诊断无疑！更支持了宫外孕的诊断。
老杜决定急诊手术。
04
当时他们医院还没有开展腹腔镜微创手术，宫外孕急诊手术都是通过开腹途径进行，也就是传统的“开大刀”。患者做过剖宫产，有些粘连，但老杜经验丰富，很快进入了腹腔。
然而老杜发现，腹腔里只有几十毫升血，并不是事前估计的数百上千毫升！
老杜说他当时就傻眼了：没有大量出血，病人的血压怎么会下降呢？是不是宫外孕的发生部位被肠子遮住了，或者在肝脏与横膈之间的罕见位置？
老杜全面探查了腹腔和腹腔，仍然没有找到出血部位。
事已至此，老杜只好让护士给他的上级---主任打电话。
05
主任其实不比老杜大多少，虽然是女的，但脾气比较暴躁。她进入手术室后，对着老杜劈头盖脸就是一顿骂：这么点血你就敢开肚子。这是开刀，不是开玩笑！
的确麻烦。郎景和院士说过，外科医生有三大忌讳，他称之为NOT。第一，不能在病人体内遗留任何异物（Object），例如纱布纱垫钳子等，这是一辈子都不能犯的错误，关腹前医生护士要反复核对；第二，不能让病人死于台上（Table）。如果病人死在手术台上，会被指手术指征把握不当，根本不该做，或者被指术前准备不到位，操之过急，都不好解释；第三，本来以为体内有肿块、病变或出血，但打开之后却没有，也就是“开空”了（Nothing）！
主任骂完了之后，刷手上台，再次对腹腔及盆腔进行了全面搜索，奇怪的仍然没有发现明显的异常。老杜说他看见豆大的汗珠从主任的额头渗出，都差点掉到台上了，幸好巡回护士过来帮她擦掉。
是的，医院和军队差不多，等级森严，上级大夫批评起下级医生来，有时不留情面（嗯，背后就说狗血喷头）。但是也有好处，一旦将情况汇报或求助上级后，下级就轻松了很多：手术台上负责的，是年资高的大夫。
06
无奈之下，主任只好让护士打电话向刚刚退居二线的老主任求救。老杜说老主任是科里的救火队员，哪里出了问题，她就会出现在哪里。
老主任很快来到手术室，但她并没有刷手，而是站在较高的凳子上，居高临下查看手术野，让老杜他们再仔细检查。
突然，老主任让他们停下，看看子宫的后壁。在那里，老杜他们发现了一个半公分左右的破口，周围有炎性反应和少量出血，很不明显。
老主任分析，患者十几天前进行了人工流产手术，她做过剖宫产，子宫粘连到腹壁了，位置极度靠前（前倾位），手术中探宫腔或者吸宫的时候子宫穿孔了。可能当时血止住了，但后来又感染了，再次发生了破裂，导致出血，引起腹膜反应，出现剧烈腹痛，并反射性引起血压降低和心率增快。
很巧或者不巧的是，就这么一点儿血，恰恰就被老杜的“金手”给抽到了。
缝好子宫破孔后，手术很快就结束了。病人术后恢复很好，如期出院。
07
不久之后，病人把老杜的老师（做人流的医生）给告了。病人的索赔金额很大，而医院认为子宫穿孔属于人工流产的并发症，不能完全避免。
双方无法达成一致，纠缠了好几年。
老杜说他老师是一位资深计划生育专家，做了一万多例手术，从来没有事故，不久前还获得“计划生育手术万例无事故”称号，这次子宫穿孔是第一次.......
讲完故事，老杜深深地吸了一口烟，幽幽说道：“患者遇上了万分之一的“事故”，挨了一刀，当然不幸，赶上这万分之一的医生同样不幸”。
老杜说他老师本来就有抑郁症，被官司折磨后，病情急剧加重，最后完全无法工作，只好提前退休。
老杜为此伤感了很久。更糟糕的是，等老杜当副主任后，那个病人转而投诉和纠缠他，所以他才来北京呆一段时间。
原来，这就是老杜笑而不答的进修原因。
08
老杜的故事让我长了不少见识，却也因此差点把我带进坑儿里！
因为，正是因为老杜的“故事”，我将急诊门口的那个病人毫不犹豫地转给了内科抢救室。然而，十多分钟后，内科医生跑过来，说病人的情况不像感染性休克，可能有腹腔内出血，是失血性休克！
简单科普感染性休克和失血性休克的区别。血管中的血量是一定的，由此维持血压和营养的供应。失血性休克就是血管破裂了（简单的说，就是可见的破口），血液留到血管外面（或者腹腔）去了，血管中的血容量降低了。而感染性休克是血管本身没有破裂，但由于感染后毒素的作用，血管壁通透性增加，血中的液体成分渗透到血管外（简单地说，就是看不见的小破口）的组织中，同样导致有效循环血量减少，引起休克。
两者处理方法当然不同！对于失血性休克，首先要做的，就是堵住血管破口！
我飞奔到抢救室，直接给患者进行了腹腔穿刺，一针就抽出了不凝血液，证实确实有腹腔内出血！患者是中年女性，出血原因自然考虑与妊娠有关，首先考虑宫外孕，手术当然是妇科来做。
我电话报告上级医生，同时联系手术室麻醉科。幸运的是，那一刻所有电话都畅通，一路绿灯，这就是人品！
十多分钟后，病人从急诊室送到了手术室。
我们很快进入腹腔，发现里全都是血！我们将一摞大棉垫填塞到腹腔中，十几秒钟后就清空了腹腔的积血。这一招，年轻同行遭遇时可以参考，绝对不能用吸引器去吸，太慢！
清理完积血后发现，的确是宫外孕！破口就在子宫右角，还在出血。右侧宫角妊娠的诊断明确无误---这是宫外孕中最为凶险、出血最猛的类型。因为，子宫的双侧角部血供极为丰富。
我们迅速钳夹了出血的地方，切除了右侧输卵管，修补了子宫。麻醉科很给力，病人的血压和脉搏很快恢复正常，手术顺利结束。
我没有成就感。相反，我知道我一定会挨批。
09
果然，第二天早上病房交班讨论会上，我受到了批评。
我把一个宫外孕患者推给了内科，好在当天的内科值班医生很有经验，怀疑腹腔内出血并及时告诉我们，否则再耽搁一时三刻，病人很可能就回不来了。
当时管病房的是连利娟教授，她说话很温柔，让我自己先分析一下。
我说病人二十多天前做了人工流产，手术记录明确无误地描述刮宫刮出物中已经见到绒毛团，也就是胚胎组织。我说我真的没有想到过居然还有子宫内和子宫外同时怀孕的情况。
连教授笑了笑，温柔而严肃问我：“你知道宫内宫外同时怀孕的概率是多少吗？”
我老老实实地低头回答说不知道。
连教授说：“三万分之一！你回去查查资料，明天早上给我们讲一讲宫内宫外同时怀孕这个题目吧。”
10
从那以后，三万分之一这个数字我终身难忘。
也就是说，每三万次怀孕中，有一次会发生宫内和宫外同时怀孕。随着辅助生殖技术（如试管婴儿）的开展，这一概率上升了很多，最近有报告说是三千分之一。
有一句话；梦想总要有的，万一实现了呢？！都说万一，万一，万分之一到底是大概率事件，还是小概率事件？
老杜的老师和患者遇上了万分之一，我和我的患者遇上了三万分之一。概率虽小，总有人摊到，这，就是生活！
顺便说一下，很多情况，处理好了，过去了，就是故事；处理不好，反过来，就是事故。这，不限于医学！
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