精神异常竟与维生素 B12 缺乏相关？

维生素 B12 缺乏与多种神经精神症状存在联系，包括痴呆、谵妄、心境障碍（尤其是抑郁）、人格改变和急慢性精神病。慢性 B12 缺乏症常见的主要神经系统疾病是后外侧脊髓病、周围神经病变和视神经萎缩。在极少数情况下，精神障碍可表现为唯一症状，而无任何神经系统或血象异常。本文介绍一例因维生素 B12 缺乏引起的严重精神病性抑郁症。

病史介绍

患者为 64 岁男性，既往无精神病史，因情绪和行为改变 3 周入院。在家庭遇到经济困难的几个月后，患者开始出现情绪低落、无精打采、对日常活动失去兴趣、食欲减退、难以入睡、注意力减退、疲劳、妄想伴幻听等症状。

妄想有与心境相协调（内疚、身体功能丧失、病入膏肓的想法）的部分，部分与心境不协调（迫害、担心被下毒）。患者害怕被警察和税务局监视，觉得自己会因为不交税而被捕，还自述听到威胁和指责他财务欺诈的声音。

患者曾患血液恶性肿瘤，5 年前因大肠弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DL-BCL）接受了回肠末端和近端结肠切除术；随后接受了数个疗程的化疗和免疫调节治疗（利妥昔单抗），1 年余后完全缓解。然而此后未随访血液维生素 B12 的水平。患者饮食包括强化谷物、肉类、乳制品和绿色蔬菜，因此排除摄入不足的风险。

患者出现体重减轻（数月来超过 10 公斤）和盗汗，坚信自己为淋巴瘤复发，尽管全身 CT 扫描无阳性发现，但仍深信不疑。由于害怕被下毒，他逐渐变得极度偏执，拒绝进食、饮水和接受任何治疗。患者言语稀碎，只能说出短语，短期记忆存在轻微缺陷。

主要检查

全身检查显示恶病质，没有淋巴结病或器官肿大，神经系统检查无异常发现。为寻找病因，患者接受了广泛的实验室检查，包括尿检、全血细胞计数、电解质、肝肾功能、血沉、自身免疫抗体、血清免疫电泳、促甲状腺激素、血清叶酸和维生素 B12 水平。

治疗过程

先对患者进行对症治疗，启动氟哌啶醇 10 mg/d，但 1 天后出现急性张力障碍反应后停用。该反应用双哌啶成功地治疗了。同时给予依西酞普兰 10 mg/d 治疗。然而，经过近 2 周的上述治疗，患者症状没有改善，持续存在被害妄想和躯体妄想，并进一步拒绝饮食。

治疗两周后，获得血清维生素 B12 水平，显示 169 pg/mL（正常水平为 193-982 pg/mL），期间获得的其余检查结果均正常。额外肌内注射维生素 B12 1000 μg，7 次/2 周，此后每周一次。用药 1 周后精神病和抑郁症状已显著改善。

1 个月后随访发现患者完全缓解，在接受肌注羟钴胺（1000 μg/月）持续治疗的同时逐渐减少抗精神病和抗抑郁药物的剂量，即将使用，身心状况良好。

维生素 B12 缺乏为什么会引起精神异常？

维生素 B12 缺乏引起的精神障碍已被报道为主要或唯一的症状，甚至可发生在血清钴胺素浓度降低前。维生素 B12 缺乏引发精神病性行为的可能机制是钴胺素和叶酸通过增加 BH4（四氢生物蝶呤）的合成参与大脑中单胺类神经递质的合成。

本例中患者无精神病史，却表现为逐渐加重的精神障碍，提示器质性病因。诊断结果显示，维生素 B12 缺乏最有可能是与回肠末端切除且 3 余年来未额外补充维生素 B12 有关。

叶酸在空肠近端吸收，因此患者的叶酸水平正常。叶酸可以避免血液学异常，但无法避免维生素 B12 引起的神经精神障碍。本例中，在抗精神病/抗抑郁药物的基础上启动 B12 替代疗法后起效迅速，进一步支持 B12 缺乏是导致患者精神病发作的主要因素。

编辑 | Rabbit