知识科普|临床案例分析

病例详细

患者：女,61岁,退休工人。。

症状：因上腹部疼痛伴食欲减退1月余入院。右上腹呈阵发性疼痛,与进食无关,自觉有包块,大便不规则,余无异常。

既往史：既往健康,否认肝炎、结核病史,无家族遗传性疾病史。

体格检查：T 37.2℃, P 88次/分, R 20次/分, Bp 120/70 mmHg一般情况尚好,消瘦。腹软,右上腹可触及条状包块,压痛(+),肝脾肋下未触及,余无异常发现。

检验结果

问题与讨论

1.根据以上资料,初步考虑该患者为何种疾病?为什么?

答：本病例的初步诊断考虑为:消化道肿瘤可能性大。根据如下:

①61岁老年人,为肿瘤的多发年龄，

②右上腹疼痛伴食欲减退,自觉有包块，

③右上腹可触及条状包块,压痛(+)，

④大便检查:WBC0~2/HP大便隐血(+)，

⑤红细胞、血红蛋白检查,属轻度贫血,白细胞检查,中性粒细胞增多，

⑥肿瘤标记物CEA阳性、CA19-9阳性,可初步诊断是消化道肿瘤。

但该病例中:

①无肝炎病史:肝、脾不大；AFP(-),可初步排除肝癌，

②胃镜检查:充血性炎,未见占位性病变,可初步排除胃癌，

③彩超检查:肝、胆、胰未见明显异常,ALT、AST、ALP、r-GT无明显升高,可排除胆囊、胰腺病变。根据右上腹条状包块,大便隐血(+)，CEA、CA19-9阳性,考虑结肠癌可能性大。

2.是否可以根据肿瘤免疫标志物检测结果对肿瘤做出确定性诊断，为什么?

临床上不可以根据肿瘤免疫标志物检测结果对肿瘤做出确定性诊断或是排除性诊断。因为现今所知道的肿瘤标志物,绝大多数不仅存在于肿瘤组织,也存在于正常组织,特异性不强,难以进行肿瘤的有效筛选。

并且单凭某一种标志物的测定,可能会因为方法的敏感性而只在该标志物含量高的患者体内检出,使含量低的患者漏诊;同时,一种肿瘤免疫标志物与多种肿瘤相关,单凭肿瘤免疫标志物检测结果很难判定是何种肿瘤。

3.为了更明确诊断和有利于治疗,还应进一步做哪些检查?

为了进一步明确诊断,还应做下列检查:X-线检查,钡灌肠和结肠镜检并同时取材做病理检查。本例上述检查结果如下:
X线检查:心肺未见明显异常。
结肠镜检查:进镜至结肠近肝曲部位见一大小约3cm×4.5cm新生物,表面不平,取3块病理组织送病理学检查;直肠黏膜点状溃烂;肛门见外痔。
病理诊断:(右半结肠)管状腺癌(中度分化)