【伤寒论】阳明篇条文189-193
【条文189】阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满，则小便难也。
【伤寒发微】此节上下两“腹满”字，必有一衍文。玩“则腹满”“则”字之义，似腹满见于误下之后，未下时不应腹满。然非腹满，医者何因而误下？此必后之“腹满”字当衍也。所以为阳明中风者，太阳初转阳明，必有潮热；邪风闭遏皮毛，肺气不舒，因而微喘；肌表同病，故发热恶寒；湿热不从汗解，流入太阴部分，因而腹满；阳明燥热，迫胃中胆汁上抗，因而口苦咽干；皮毛不开，故脉浮紧。若以腹满之故，疑为阳明内实，妄行攻下，水液一下而尽，小便遂难，况湿邪黏腻，渗入膀胱，尤难疏泄。盖此证宜桂枝麻黄各半汤，或大青龙汤之表里双解，俾风湿由汗而解。设中脘不运，更为斟酌下法以去内实，此亦先解其表后攻其里之意也。
小编解读：关于这节文字中“阳明中风”也是属于比较难以理解的四个字，就阳明中风而言，李克绍在《伤寒论语释》中有表述：“阳明中风，是指阳明经证或腑证尚未定型之前，化热化燥的一段过程”。所以本条出现了属于少阳证的“口苦咽干”、阳明证“腹满微喘”而“发热恶寒，脉浮而紧”则属于太阳伤寒。严格意义来说应属于三阳并病。
就疾病进程来分析，没有出现潮热、不大便等阳明证，说明三阳症状都比较轻。陆渊雷在《伤寒论今释》主张“发热恶寒，脉浮而紧”太阳表证
【条文190】阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。
阳明之为病，以潮热为验，潮热若汗出而肌表虚，风固能中之，寒亦能中之。但风气散，散则脾阳不受阻遏，胃中能磨水谷，所以能食者，胃中暖故也；寒气凝，凝则脾阳内停，胃底肝胆之液，不能消谷及水，所以不能食者，胃中冷故也。张隐庵注“中寒”之“中”读平声，谓阳明中见之气虚寒，殊不必。
小编解读：这段是陈述阳明病中风和中寒的鉴别。阳明病有中风和中寒之说，除了外邪或者治疗阶段的差别外，患者个人体质也会影响疾病的进展方向，所以我们在诊断辨证时，观察患者体质，以及详细问诊都很重要。一般平素食欲旺盛的人，更容易发展为阳明中风，反之，若平素食欲不振，就容易形成阳明中寒。人如果能吃，说明胃里多热或者热足够，就是胃消化五谷的能力强，就是生病对其饮食影响也不大。若是平素不能食，旺旺胃火不足够旺，甚至还有寒饮中停，若是寒饮较重，可能一生病胃气下降，吃了东西反而容易直接吐出来。同时这个情况的出现，我们在辨证处方时就要考虑病人里虚的轻重问题，这个在之前许叔微前辈的麻黄汤病例中先建其中再发汗，值得我们学习许叔微麻黄汤（四）（点击蓝色文字直接阅读）
【条文191】阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
阳明者，“热盛”之变文，至于中寒，则外阳而内阴，表热而里湿，阴寒凝冱，则机发内停。不能食者，脾不引、胃不磨也。寒湿下注，则水道腐秽。小便不利者，上污浊，下黏滞也。寒湿在里，逼浮阳而外泄，故手足濈然汗出。濈然者，微出沾渍而不挟蒸气也。寒湿渗入肠胃，由脐下痛引少腹，因作固瘕。固瘕，即俗名白痢，黏腻凝结如胶痰状。设令外见潮热、渴饮、阙上痛、夜不安寐、不大便诸证，亦当以大承气汤下之。然所下之物，有时初不见粪，但见黏腻之白物，甚有下至二三次而始见粪者，予尝治四明胡姓亲见之。若但见腹痛下重而时出白物一滴，真四逆汤证耳。但以上二证，皆已成固瘕之候。若欲作固瘕而未成者，大便必初硬后溏。大肠禀阳明之燥，中脘受太阴之湿，设攻其下燥，中脘之湿，必且随之俱下，不急温之，恐浸成寒湿下利矣。
小编解读：这段阐述了阳明中寒不能食的症见以及为什么出现这些症状。阳明中寒一般常见的因素有两种一是平素胃阳不足复感寒邪或者中焦阳虚，寒从内生，皆可能形成阳明中寒。咱们都知道阳明病本当大便硬，但若是胃阳不足或者中焦阳虚，阳衰不能泌别水谷，必有小便不利。小便不利，使水湿留滞肠中，就不能化燥。这样就出现了大便开始的时候硬后来便溏，或者溏硬混杂成固瘕。这些内容估计还都好理解，这里有一点就是手足濈然汗出和阳明病大便硬手足汗出如何区别？大便硬的手足汗出，是肠中已燥，没有足够的津液供给周身作汗，仅有少量的津液蒸发于胃所主四肢的掌心和足心，这时候阳明实证已经形成。而阳明中寒的手足汗，是胃阳不足没有足够的阳气蒸发于全身也是仅能蒸发于胃所主四肢。这是二者本质上的区别。再就是大便硬的手足汗出，常伴有潮热、舌苔黄燥等证，小便必利，全身必干涩枯燥。而阳明中寒，由于胃阳虚或者中焦阳虚，必无潮热，同时一般为淡白舌，小便不利，皮肤也不干涩。再一点就是阳明中寒在前期多是溏硬夹杂，同时病人食量多不太好，由于胃中虚冷，汗出湿冷不同于阳明燥实大便硬的汗出而热。在问诊时尽量不要忘记仔细问一下。再就是触诊时病人腹诊，腹部痛不痛，拒按不；看病人出汗是热汗还是冷汗。为什么在这里着重强调这一点呢，因为阳明病当下则下，不当下误下反而引起其他变证。大家可以往后看一下209条的条文：阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。这段如何用大小承气汤讲的非常详细，尤其是在不确定是否已经形成了阳明燥实，先用小承气汤探探路的做法，也值得我们后学们学习。
【条文192】阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节痛，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。
阳明病初欲饮，既非胃中水谷不别，断无黏腻之湿邪渗入膀胱，则小便当利，大便当燥，其人骨节反痛，此风湿相搏之证也。夫湿痹之证，关节疼烦而痛，小便不利，大便反快者，则但当利其小便。若风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣者，则当用甘草附子汤以发其微汗。小便不利，大便反快者，湿越于下，故宜从膀胱以泄之；同一小便不利而湿流于关节，故宜从腠理以泄之。此证小便不利，大便自调，骨节痛，与小便不利，大便反快之证略相似，然则仲师何不言当利小便？曰：此可以片言而决也。反快云者，水湿有直趋下游之势，自调不过润下而已，非有暴迫下注之状也。水气不下陷，其势犹能外泄，故当有热状，翕翕外浮，奄忽之间，发热汗出而解者。但仲师所谓此水不胜谷气、与汗共并、脉紧则愈三言，向来注家，多未了解，不得不略为分析。盖水气属卫，行脉外而达皮毛；谷气属营，行脉中而发腠理。营气胜于卫气，则脾阳内动，汗当由肌出表，营气胜，故内外相持而脉紧。此正如太阳病之脉浮紧，营气方盛，病邪在表，不难一汗而愈也。
小编解读：这里曹颖甫前辈把“奄然发狂”修改为“奄然发热”从前后文来看，我个人认为这里不应该是发热，因为前面已经有了翕翕如有热状，没必要重复说，多数注家认为是正邪相争，而产生的一种冥眩状态。但这种狂更类似于失神一样的状态，但不像蓄血或者阳明燥结那样神志昏乱的发狂。
阳明病初欲食，是为阳明中风，知道患者胃气尚强，大便自调，说明里无燥结，胃气尚和，这也是本病有可能自愈转归的前提主要条件。若是小便利，水湿有下排之道，即使阳明受风，亦无水湿之患。现在小便不利，则水湿内停，又因内邪所激，则水邪郁于表分，而流注于肌肉关节，故其人骨节疼。由于胃气尚强，正气尚足，内邪与正气交争，一方面可能会出现冥眩现象，再就是水邪不敌谷气，则欲自汗而解，出现紧脉则说明邪弱正强，为疾病自愈创造了基础。
【条文193】阳明病，欲解时，从申至戌上。
日昃而阳衰，阴气乘之，地中水气为天阳蒸迫，阳盛之时，不能升越，必待阳衰而始见。观夏令暑雨，多在日斜之候，即晴日村落雾霭之气，亦多在傍晚，此可见申至戌上，乃太阴湿土当旺之时。张隐庵以为阳明所主，此真为古人所愚，殆不啻桃梗土偶之幂顽不灵矣。盖热盛之证，遇阴气而始解，故阳明欲解时，从申至戌上。其有热发于申至戌上者，皆太阴病也。《金匮》云：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，此名风湿。是为明证。或言“日晡所”本篇两见：一为吐下后五六日至十余日，不大便，日晡所发潮热；一为病人烦热汗出则解，又如疟状，日晡所发热者属阳明。似申至戌上，实为阳明主气。不知阳明热证，得日晡所阴气当解，而反剧者，自非本有寒湿，得微阴而增重，必肠胃燥实，而反抗之力强也。然则阳明主气，其在巳至未上乎？大凡阳明证，日中必剧，其反见形寒者，并宜温药。历来注家，泥于干支生克，而不明天人相感之理，故特表而出之。夏令稻叶上露，日未暝而已成珠颗，远望之如烟气上腾，此亦阳降阴升之证也。
小编解读：本条是预测阳明病欲解的有利时辰。就申至戌上这个时间段来看也就是下午3点到晚上9点，正是天气从阳衰阴长的过程从现代气象学实际测试来看，一般下午2点到3点这个时间是一天气温最高的时候，也就是说天之阳气达到鼎盛时期开始阴长阳消。阳明病本是阳热过盛，当天阳已虚之时更有利于阳明病缓解热势。不知道大家注意没有，这里的日晡病解跟阳明病的日晡潮热，似乎存在矛盾，日晡病解是指阳明病邪衰阶段，日晡潮热是指邪在发展阶段，也就是一个处于疾病的衰退期一个处于疾病的上升期。阳明阳热过盛，在太阳逐渐降落之时，肌肉肤表之热，必随天阳之降而悉入于里，也即随着阴长阳衰，阳要入于阴，从而形成“潮热者，此外欲解可攻里也。”
从临证治疗的角度来看，郝万山老师认为此时天阳渐阖，与阳明之气以降为顺，主降、主阖的生理特点相一致，于是阳明之气得天阳相助而得以振作，抗邪有力，正邪斗争激烈，阳明病之潮热、谵语诸症也随之加重。但当通过治疗，阳明病邪气将退，病程将结束的时候，随着天阳渐虚、渐降、渐阖，阳明的热实邪气就像得石膏、硝、黄之泻热，而此事阳明正气又处于振作状态，于是就为阳明病的欲解创造了有利的时机。由此提示，对于阳明病的治疗，用清下二法，则选在中午过后服药为佳。
作者：张仲景，曹颖甫。编辑整理/刘继芳
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