【伤寒论精读】阳明篇条文228-230
【条文228】阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。
小编解读：
这条是讲阳明病下后余热留扰胸膈的证治。
前面221-226条都是讲的阳明误下后出现的各种情况。尤其是221条也有阳明病误下后出现热扰胸隔的情况，回头看条文，阳明病下之后，其外有热，手足温，阳明病外本热，手足温，说明还没有伤及到胃阳。
但已出现懊憹、饥不能食，但头汗出等症状，这里仲圣特别交代不结胸，因为下后若是内有水饮，邪热容易与水结形成热实结胸，也会有懊憹烦躁不能食等证候。我们遇到这种阳明误下出现懊憹、烦躁等证候最好先排除是不是下后成痞或者结胸，临证最后亲自触诊一下。这方面稻叶克在《腹证奇览》一书中有详细的介绍，这里不做详细解释，大致部位可以参看附图。一般栀子豉汤证的胸中不舒服一般部位偏上。
郁热留扰胸膈，故出现心中懊憹，胃阳未受损伤，加上邪热下陷反助胃消化五谷，出现了饥，但又因正邪对抗，有饥饿感又吃不进去食物。故出现饥而不能食。
除了上述症状，还出现了但头汗出，身无汗。也是我们重点掌握的证候，因为留热胸隔上扰上于头面故但头汗出而身无汗，关于但头汗出，身无汗我前面有详细的总结，大家可以参考一下文章：“但头汗出，身无汗”条文总结（点击文字直接阅读）
明白了证候背后的病机，在排除下后成痞，成结胸等证候，只是热扰胸隔，用栀子豉汤清宣郁热即可，用栀子清里热，豆豉以疏表。与条文76条的病机一样。
【条文229】阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
小编解读：
这段条文论述了阳明病，同时有柴胡证的证治。
这条很有意思阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，还有胸胁满。发潮热是阳明证的主要证候之一，胸胁满则是少阳证的主要证候之一。从这两点可以看出这条是阳明病和少阳病的合病。阳明病，发潮热，是阳明实证的典型证候，一般大便当硬，这里却是大便溏，小便自可，从证候可以看出这里的大便溏跟完谷不化的鸭溏是不一样的。胡希恕前辈认为这是阳明热痢，同时有少阳证有用小柴胡的机会。胡老遇到这种热痢又有柴胡证候的常用小柴胡加减，尤其是对小儿痢疾有柴胡证的临床效果很好。胡老同时指出，在小柴胡证诸证候中胸胁满是小柴胡汤最准的使用指征。
【条文230】阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
小编解读：
这段条文承接上条论述阳明病兼少阳病的辨证论治。
本条跟上条中都是与小柴胡汤，注意与小柴胡汤主之的语义区别。
上条中发潮热，大便溏而小便自可，知阳明腑实未成，燥热不甚。胸胁硬满，不大便而呕，可以看出少阳证候比上一条更重，尽管不大便，但舌苔仍是白苔，阳明之腑尚未结实，同时阳明证和少阳证共存时少阳证未解不可妄下。临证见不大便，是否用承气汤或者大柴胡汤攻下，一定要多证合参，本条的关键点还是胁下硬满而呕，同时舌苔是白苔。当先解少阳证。从条文的后半部分与小柴胡汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，小柴胡汤为和解要方，枢机运转，气机宣畅，三焦通条，疏泄正常，则硬满和呕随药而解，而大便硬因胃气和，津液得下则不药而解。
【小结】今天学习的这3条条文也是非常重要的条文，针对阳明证和少阳证并存的情况下一定要详加辨证鉴别，一般来说阳明证和少阳证共存时少阳证未解不可妄下。一定要多证合参抓住疾病进展中的主要矛盾。经方的效如桴鼓离开准确把握病程和明辨病机。同时对条文中的疑问点也欢迎中医朋友们跟帖讨论，理解有失偏颇的地方欢迎拍砖斧正。
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