到目前为止，还没有研究描述后踝骨折中合并后内侧骨折块的特征。本文的目的是研究后内侧骨折碎片的变异性，以便更好地制定手术计划。Pilon型后踝内侧骨折常见于踝关节旋后型损伤，可能由于距骨旋转撞击造成，由于累及关节面，应该复位固定，以恢复关节完整性。后踝内侧撕脱性骨折块常见于踝关节旋前型损伤，可能由胫腓联合韧带牵拉造成，手术要求不高，因其为影响下胫腓联合稳定性的次要结构。
踝部骨折是成人中第五大最常见的骨折，每年的发病率约为每100万人中1000例。单踝骨骨折最常见，其次是双踝骨骨折，然后是三踝骨骨折。单纯后踝骨折很少报道，通常与踝关节周围的其他损伤有关。一般认为，与其他踝关节骨折相比，后踝骨折中合并后内侧骨折块的预后较差。骨折碎片的形态、骨折移位、距骨半脱位和关节不一致已被描述为后踝骨折中合并后内侧骨折块最终结局的主要因素。以往，仅当侧位片上关节面受累率大于25%时才进行后踝骨折固定。然而，随着手术治疗较小的后踝骨折碎片的趋势的增加，人们对这些骨折的认识有所提高。这与结果的改善有关。
当使用X线平片进行踝关节骨折评价时，对踝关节后踝碎片特征的评价很差。计算机断层扫描(CT)已成为评估后踝骨折的金标准。基于CT扫描的后踝骨折Mason和Molloy分型描述了损伤类型的病理状态。1型为大的pilon骨折块，累及关节面（几何参数：x轴长33mm，y轴30.7mm，z轴31.7mm），骨折线间夹角32.1度，骨折线与骨后缘夹角32.7度，共29例（25例为踝关节旋后型损伤）。2型为小的关节外撕脱性骨折块（几何参数：x轴长9.6mm，y轴13.2mm，z轴11.5mm），骨折线间夹角11度，骨折线与骨后缘夹角10.1度，共18例（80%为踝关节旋前型损伤）。可能没有(2A型)或有(2B型)后内侧碎片。3型以冠状面骨折线累及整个后平台为特征。在2B型旋转损伤中，分离的后内侧骨折碎片与后外侧骨折碎片相关联。旋后外旋损伤(SER)和旋前外旋损伤(PER)均可见后内侧骨折模式。
根据文献分析，目前还没有研究描述后踝骨折中合并后内侧骨折块的特征和重要性。本研究的目的是调查和比较Mason和Molloy 2B型骨折中后内侧和后外侧骨折碎片的变异性和特异性，以帮助决策和术前规划。
所有踝关节骨折手术治疗的数据都前瞻性地收集在该研究团队的数据库中。该研究团队为这项研究收集了2014年8月至2018年10月的数据。回顾性分析数据库，收集所有Mason和Molloy分型2B型骨折，通过术前CT扫描分析进一步评估。该研究团队的回顾包括所有由区域创伤中心的3名足部和踝关节创伤专家手术的患者。纳入标准为Mason和Molloy分型2B型三踝骨骨折。所有这种骨折类型的患者均纳入本研究，因此没有排除标准。数据库中有341例踝关节骨折可供分析。在这些骨折中，172例伴有后踝骨折。在分类中，有47例Mason和Molloy分型2B型骨折可供进一步评估。其余47例患者的平均年龄为46.6岁(范围17-90岁)。男性11例(23.4%)，女性36例(76.6%)。
收集所有患者基于Lauge-Hansen分级的人口统计学数据和踝关节骨折模式。所有后踝骨折患者均行CT扫描。使用科室数字成像软件评估后踝后内侧和后外侧碎片。通过回顾所有骨折的轴向、冠状面、矢状面和3D表面绘制，报告了3个轴上(X、Y、Z)后内侧和后外侧碎片的最大长度。X轴定义为轴向切片上测量的前后长度，Y为矢状切片上测量的近端远端高度，Z轴为轴向切片上测量的内外侧宽度(图1)。所有病例在轴向CT成像时，计算胫骨平台关节面以上4mm处的骨折片间角(IF)，定义为后内侧碎片与后外侧碎片之间的夹角和胫骨后侧角(BT)，定义为后内侧碎片轴向骨折线与胫骨后缘之间的夹角。骨折碎片的形态也根据骨折是关节内距骨旋转撞击引起的还是撕脱性关节外骨折(即韧带拉扯引起的)进行分类(图2)。
图1：A. CT轴断面示骨折块X和Z轴的测量；B. CT矢状面示骨折块Y轴的测量；C. CT轴断面示骨折线间夹角；D. CT轴断面示骨折线与骨后缘夹角。
图2：Mason and Molloy 2B型后踝内侧骨折块的2个亚型CT三维重建图。图A.B.C.2型小的关节外撕脱性骨折块；图D.E.F.1型大的pilon骨折块。
使用IBM SPSS软件版本25 for Windows (IBM Corp, Armonk, NY)进行描述性统计分析。在报告人口学数据后，采用Mann-Whitney检验的非参数数据，比较旋后和旋前病例的X、Y、Z轴尺寸和测量角度，以及是撕脱还是距骨旋转撞击后形成的后内侧碎片的形态学分类。当P值小于0.05时，认为差异有统计学意义。
在47例患者中，27例踝关节骨折为SER损伤，20例为Lauge-Hansen分级PER。在测量后内侧碎片时，与旋后损伤相比，旋前损伤的所有轴(X、Y、Z)上的大小都明显更小。BT和IF角也明显更小，表明旋前损伤形成了一个小的扁平碎片，与较大的关节骨折相比，符合撕脱病因，这可能与SER病例中扭曲距骨的嵌塞有关。与PER相比，SER损伤的后外侧碎片也明显更大，尽管仅在X和Z轴上具有统计学意义。
当描述后内侧骨折碎片的形态时，嵌插或撕脱亚型并不分别专属于SER或PER损伤。27例SER损伤中25例(92.6%)为嵌插型，2例为撕脱型。PER损伤形态与SER损伤相反，撕脱型16例(80.0%)，嵌插型仅占4 / 20(20.0%)。在不同形态亚型的分析中，无论是在大小还是角度上，嵌插亚型在各个维度上都明显大于撕脱型。
后踝骨折的治疗仍然是一个有争议的话题，在一些系统的综述文章中没有明确的结果。最终临床结局与碎片大小和治疗类型之间的关系尚不明确。然而，在文献中强调，需要CT扫描才能清楚地了解骨折类型。具体而言，由于胫骨后段的前弯曲，在正侧位片上，后踝骨折的严重程度不仅被低估，而且几乎看不见(图3)。对病因、力学和骨折模式更清晰的认识将有利于主诊医师能够更成功地指导治疗。
图3：一个后踝骨折中合并后内侧骨折块的例子，在X线位片上无法辨识。
CT扫描对于确定后踝骨折的三维形态是非常必要的，从而确定最佳的手术方案。后踝骨折的几种分类系统和形态学模式已经得到发展，但没有明确界定后内侧骨折的情况。目前还没有专门的研究分析后踝骨折中合并后内侧骨折块的类型。该研究团队将骨折碎片分为2个亚型:1型为大的pilon骨折块 ，2型为小的关节外撕脱性骨折块。撕脱型骨折发生在后踝间韧带(IM)的插入点。该研究团队推测，这些最常发生在PER损伤中，原因是距骨的外侧和后部运动，冲击腓骨，导致IM韧带紧张并随后撕脱(图4)。同时，距骨冲击胫骨后外侧，导致后外侧碎片。相比之下，嵌插亚型主要发生在SER损伤中。Mason等人此前曾描述过这种机制，即负重距骨在榫眼内旋转，首先冲击胫骨后外侧角，当它继续旋转时，后内侧角骨折(图5)。
图4：2型小的关节外后踝内侧撕脱性骨折块损伤机制示意图。PITFL下胫腓联合后韧带，图示为旋前型损伤机制，后内侧骨块被下胫腓联合后韧带撕脱，后外侧骨折块被距骨冲击造成。
图5：旋后损伤示意图。
这种进一步的分类可能具有一定的临床应用价值。这篇文章不仅表明不同的机制导致不同的骨折类型，通常是分组在一起的，它也可以用来指导治疗。较小的撕脱碎片可能需要最少的干预，因为在IM韧带中没有描述，主要是在文献中描述为与病理性踝关节后撞击相关。Rosenberg等人仅在56%的病例中发现了此韧带。较大的骨折累及关节，该研究团队认为应尽可能固定。根据作者的经验，这种固定应优先于后外侧骨折碎片，以防止后外侧骨折碎片被压缩时后内侧骨折碎片被挤压。固定后踝骨折在稳定下胫腓联合韧带方面也有临床意义。
尽管对后踝骨折有直接和间接固定的描述，在大多数病例中，后外侧和后内侧骨折块的复位和固定需要在手术中肉眼直接观察。Shi等人发现，与间接入路相比，后踝直接可视化和固定在解剖固定和功能结果上都要优越得多。文献中描述了许多后路入路，如后内侧入路和后外侧入路。后外侧入路位于内侧跟腱和外侧腓肌腱之间的平面上。后内侧入路在跟腱外侧和拇长屈肌内侧之间或胫骨和胫骨后肌腱之间进行。由于不充分的暴露，仅后外侧入路可能会错过后内侧骨折碎片的复位。因此，对于关节内骨折碎片2B骨折，建议增加后内侧入路。同时行后外侧和后内侧入路在伤口处理和影像学随访中都被报道是安全的。该研究团队倾向于后内侧入路处理骨折碎片，包括内侧跟腱和外侧腓肌腱之间的平面，或胫骨和胫骨后肌腱之间的平面。通过这些入路，可以使用正常的AO技术进行固定，包括支撑板固定和拉力螺钉碎片固定(图6)。
图6：不同类型后踝骨折术前术后图。图A.B.C.D示AO桥接技术固定后内侧骨折块；图E.F.G.H示抗滑钢板固定，靠近关节平面需附加螺钉固定，抵抗旋转不稳定。
该研究有一定的局限性。虽然这是该亚型骨折中已发表的最大的系列，但为了对这两个亚组之间临床结果的差异进行可靠的统计分析，还需要进一步的数据。
总之，在形态学上，后踝骨折中合并后内侧骨折块可分为撕脱型和嵌插型两种类型。撕脱型在旋前损伤中更为常见，可能是后踝间韧带拉扯的结果。嵌插型在旋后损伤中更为常见，可能是距骨旋转嵌插的结果。该研究团队认为，由于关节内平面受累，嵌插型应进行固定以达到关节面的平整。需要进一步的研究来评估后内侧骨折亚型是否有不同的临床功能结局。
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