AO Surgery Reference丨经椎间孔入路内镜下腰椎间盘切除术

经椎间孔入路内镜下腰椎间盘切除术（TELD）不同于显微镜通道下和内镜下经椎板间入路椎间盘切除手术，是通过Kambin三角进入椎间隙，是在出口神经根尾侧的安全入路。此入路可用于处理后外侧椎间盘突出和不需要广泛的小关节切除或融合的椎间孔病变。

AO Surgery Reference详细地介绍了经椎间孔入路内镜下腰椎间盘切除术（TELD）所需设备、手术步骤等。

手术器械与设备

内镜手推车(手术内镜显示器、泵(50毫米汞柱)、射频装置、镜下磨钻装置)，经椎间孔入路脊柱内镜，逐级扩孔器，克氏针，18号脊柱穿刺针，钝头神经剥离子，蓝钳，髓核钳，椎板钳，双极电凝，磨钻，C形臂。

手术室设置与患者体位

患者俯卧位，骨盆和胸部滚轮支撑，腹部悬空。

内镜成像屏幕应放置在外科医生对面的床脚。荧光透视屏幕应放在外科医生对面。

目标节段透视定位

1.术前手术入路规划：

应仔细评估轴向MRI。应从椎间盘病理部位通过上关节突（SAP）到皮肤划一条线。理想情况下，该线应尽可能位于上关节突的腹侧。表明切口离中线有多远，以及需要切除多少上关节突。

2.术中轨迹规划：

正位x片：定位中线（调整使棘突与椎弓根等距，头尾侧终板平行）

正位X片上，在目标节段上画一条穿过椎间盘的水平线。

根据目标手术节段中线旁开一定距离，L3–L5约8厘米，L4–L5约10厘米 L5–S1约12厘米。（取决于患者身体特征，或者是使用从术前成像中获得的测量值）。

放置定位针规划头-尾轨迹，尖端位于中线和水平标记的交叉处。

连接上关节突的上部与椎间隙水平椎弓根内侧缘线的交点，通常为10°-15°。

在该线与距中线预定旁开距离处的横向垂直规划线（用黄色标记）相交的地方进行切口。

将透视标记放置在计划的手术切口，透视侧位X线。

当选择正确的手术切口时，标记的尖端通常位于棘突后方线（绿色）和后方小关节线（黄色）之间。基于正位X线的手术切口不应比后方小关节线更靠腹侧，可能导致进入腹膜后的风险更高。

3.置入穿刺针：

在预定手术切口插入脊柱穿刺针，沿手术轨迹。确保斜面朝向出口神经根。向前推进针头，直到遇到SAP，并向腹部“走针”，直到“落入”Kambin三角。

在侧位X光片中，针头不应前进超过椎体后缘线，或在正位X光片上不应前进越过椎弓根内侧线。一旦针头就位（如正侧位所示），插入克氏针并将其推进椎间盘。然后取出穿刺针。

4.逐级扩张和钻孔：

使用逐级扩张器扩展手术入路。

环锯用于切除部分SAP来进行椎间孔成形。

出口根通常位于头侧椎弓根下的椎间孔的上半部分。在椎间孔的下半部分形成了更宽的工作通道，降低对出口神经根的损伤风险，在正位X光片上，任何器械都不应通过椎弓根内侧线。

倾斜的工作通道以斜面朝向头侧的方式插入。记录最终正侧位，验证最佳定位。

经椎间孔入路可能刺激背根神经节，从而导致感觉障碍。（清醒的患者在手术过程中抱怨这种情况，应尝试另一种手术路径，以防止背根神经节受到进一步的压力；在麻醉患者中，电生理监测也可能提示神经根上的压力，应该考虑不同的路径。）

取下扩张器和克氏针，插入内镜。

手术区域可视化

目标区域可视化是SAP和尾侧椎弓根的头侧区域。

如果需要，可用磨钻进行进一步的SAP切除，以进入侧隐窝。

1.经椎间孔型椎间盘突出：

使用剥离子和双极电凝清除软组织进入硬膜外腔。可以在头侧辨别出口根。对于真正的经椎间孔型椎间盘突出症，工作通道斜面旋转180°，以保护出口神经根。

2.中央和后外侧椎间盘突出：

对于中央和后外侧椎间盘突出症，可使用Kerrison咬骨钳切除黄韧带的外侧，并识别走行根。

斜面可以顺时针旋转90度（从原始位置开始），并向内侧和腹侧推进——将走行根固定在背侧，并允许直接进入侧隐窝。

椎间盘摘除

剥离子或双极电凝探针可用于移动侧隐窝中的椎间盘碎片，然后用髓核钳取出。

将工作通道斜面旋转回其原始位置以允许检查出口和走行根。使用钝剥离子或弯曲的球头探针来探测神经根是否受压。

取出内镜，缝合切口

复制使用

通过止血剂或双极电凝止血。

移除内镜，外科医生可以自行决定是否进行深层真皮缝合。进行缝合皮肤。

术后护理

患者通常可以在手术当天出院，或在第二天服用短期止痛药。

不需要腰部固定。

患者可能会感觉到切口或肌肉疼痛，通常会在几天内消退。

患者可能会延迟出现术后疼痛和肌肉痉挛。可能会刺激背根神经节，从而导致感觉障碍，通常会随着时间的推移逐步好转。