对于急性缺血性卒中或 TIA，在发病后最初几个月中缺血性卒中的风险为5-10%。阿司匹林已被用于预防这些患者的卒中，两项试验表明，阿司匹林联合氯吡格雷（一种阻断血小板上P2Y12受体的抗血小板药物）可降低该人群卒中和其他主要缺血事件的风险。氯吡格雷需要肝脏通过某种途径把它转换为活性形式才能发挥抗血小板作用，但是25%的白人和60%的亚洲患者对这个途径反应无效，因此氯吡格雷对这些患者的疗效并不确定。替格瑞洛是一种直接作用抗血小板药物，不依赖于代谢活化，可逆地结合并抑制血小板上的P2Y12受体。一项试验显示，对于预防急性缺血性卒中或TIA随后的心血管事件（卒中，心梗或死亡）来讲，单用替格瑞洛并不优于阿司匹林。该试验的探索性分析发现，对于随机分组前7天内服用阿司匹林治疗的亚组患者，替格瑞洛可以降低了主要血管事件的风险。这一发现提示，纳入前服用阿司匹林的作用可以持续几天，因此推测替格瑞洛联合阿司匹林可能会预防随后的卒中风险。由于随后的卒中风险主要发生在急性缺血性卒中或TIA后的第一个月，因此替格瑞洛联合阿司匹林为期30天的治疗期能够预后随后的卒中事件。2020年7月来自美国的S. Claiborne Johnston等在 NEJM 上公布了THALES试验结果，该试验旨验证假设：对于非心源性急性脑缺血患者，为期30天的替格瑞洛联合阿司匹林在降低随后的卒中或死亡方面优于单独阿司匹林。该研究为多中心，随机，双盲，安慰剂对照，平行组的试验，28个国家414个中心参与。纳入的患者为年龄>=40岁，NIHSS<=5分的轻-中度急性非心源性缺血性卒中或高风险 TIA（定义为 ABCD2评分>=6或症状性颅内或颅外动脉狭窄>=50%[责任动脉]）。发病24h 内随机，随机前进行 CT 或 MRI 检查排除其他疾病。随机前24h 内如果计划静脉溶栓或动脉溶栓或机械取栓，或计划抗凝或特殊抗血小板治疗（非阿司匹林）者，被排除在试验以外。其他排除标准包括替格瑞洛或阿司匹林过敏，房颤或心室动脉瘤（ventricular aneurysm）或怀疑心源性 TIA 或卒中，随机3天内计划颈动脉内膜切除术需要停用试验药物，已知出血体质或凝血功能障碍，脑出血病史，6个月内胃肠道病史，随机前30天内大手术。纳入的患者按照1：1的比例随机接受替格瑞洛+阿司匹林或模拟安慰剂+阿司匹林。对于接受替格瑞洛或模拟安慰剂的患者，随机后患者应该尽快接受负荷剂量口服替格瑞洛（180mg）或模拟安慰剂。随后的维持剂量为替格瑞洛90mg 或安慰剂每天2次（间隔大约12h），共30天。对于阿司匹林，推荐给予负荷剂量阿司匹林300-325mg，如果发病后随机前已经服用阿司匹林的患者可以降低剂量。以后，推荐阿司匹林75-100mg，每天一次。30天后，患者按照标准治疗方案用药。主要复合终点为30天卒中或死亡，二级终点为30天内随后发生的第一次缺血性卒中和残疾发生率。主要安全性终点为严重出血。共随机了11016例患者，其中替格瑞洛-阿司匹林组5523例，单独阿司匹林组5493例。亚洲或澳大利亚人占42.9-43%，发病前服用阿司匹林比例为13.7%-12.4%，服用氯吡格雷的比例为1.4%和1，4%。缺血性卒中占91.1%和90.2%，TIA 占8.9%和9.8%。NIHSS 评分>3分的比例为30.3%和29.9%，<=3分者比例为60.8%和60.3%。替格瑞洛-阿司匹林组的主要终点事件率为5.5%，单独阿司匹林组为6.6%（HR, 0.83; 95% CI, 0.71 to 0.96; P = 0.02）。缺血性卒中的发生率分别为5%和6.3%（HR, 0.79; 95% CI, 0.68 to 0.93; P = 0.004）。两组残疾发生率没有显著性差异。替格瑞洛-阿司匹林组和单独阿司匹林组的严重出血发生率分别为0.5%和0.1%（P = 0.001）。与单独阿司匹林比较，替格瑞洛-阿司匹林预防1例主要终点事件的 NNT 为92，严重出血的 NNH 为263。亚组分析回答了以前很多疑问，感兴趣的可以看看：
最终作者认为对于未进行静脉或血管内溶栓治疗的轻-中度急性非心源性缺血性卒中（NIHSS<=5）或 TIA 患者，替格瑞洛-阿司匹林组的30天卒中或死亡的发生率低于单独阿司匹林组，但是残疾发生率没有差异。替格瑞洛组的严重出血率更高。文献出处：N Engl J Med. 2020 Jul 16;383(3):207-217. doi: 10.1056/NEJMoa1916870.Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA
