腺样体刮除术、吸切术及等离子融切术

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腺样体（咽扁桃体）切除术常在腭扁桃体切除术同时施行，也可以保留腭扁桃体（无明确手术适应证时），单独切除腺样体。腺样体切除术一般于患儿4~10岁施行为宜。若患儿症状较重，如睡眠时影响呼吸、婴儿不能吮乳，听力差妨碍学习等，可提早手术。

一、适应证

1、腺样体肥大引起张口呼吸、打鼾或有闭塞性鼻音者。

2、腺样体肥大堵塞咽喉管咽口，引起分泌性中耳炎，或导致化脓性中耳炎反复发作，久治不愈者。

3、已形成“腺样体面容”，并有消瘦、发育不良者。

4、腺样体肥大伴鼻炎、鼻窦炎反复发作，或上呼吸道感染频发者。

二、禁忌证

禁忌证扁桃体手术基本相同。有腭裂畸形者，因术后可能开放性鼻音加重，一般不宜手术。

三、术前准备

术前准备与腭扁桃体手术基本相同。术前应用电子纤维鼻咽镜检査以了解腺样体的大小与范围，周围有无异常血管搏动，以做到心中有数。还应与鼻咽部其他新生物相鉴别。

四、手术要点、难点及对策

1、腺样体切除器切除法

手术一般在局部麻醉下进行，也可在全身麻醉下进行，腺样体切除器（图8-1-1）有大、中、小号之分，以适合不同年龄的患儿。

具体操作：

患儿取超仰平卧位，在额镜或手术灯照明下，术者左手用压舌板压舌前2/3，显露口咽（若患儿不配合，可使用开口器），右手持切除器（小匣处于关闭状态）经软腭后方沿中线伸入鼻咽顶后壁，并压紧，用拇指拉手柄，使小匣打开，腺样体即突入小匣内，再前推手柄，使刀片沿鼻咽顶后壁将腺样体切下取出切除器，打开小匣，取出切除的腺样体（图8-1-2）。

图8-1-2腺样体切除器切除法

A。腺样体切除器经口腔向鼻咽部送入；B。小匣紧贴鼻咽后上壁；C。抽开刀片，腺样体进入匣内；D。切下的腺样体关于匣中；E。退出腺样体切除器，则切下的腺样体一并携出

如疑有残体，可重复上述操作。立即用0.5%~1%麻黄碱滴鼻剂滴鼻以止血。如出血较多，可用弯血管钳夹棉球或纱布球压迫鼻咽部止血。需要特别注意，手术时助手始终保持患儿头居正中，切除器位于正中，以免损伤鼻咽侧壁结构。

2、腺样体刮匙刮除法

手术一般在局部麻醉下进行，也可选择全身麻醉。

腺样体刮匙（图8-1-3）分为1、2、3号，以适应不同年龄患儿。手术者左手持压舌板压住舌前2/3，右手持笔状持住匙柄，待匙环紧贴鼻咽顶后壁，用腕部力量将匙环向下刮取（图8-1-4）。

图8-1-4腺样体刮匙刮除法

A.将腺样体刮匙送入咽腔:B.将刮匙柄向下移动,刮匙环向上送入鼻咽;C.匙环顶住鼻咽顶部,腺样体即被套入匙环。将匙柄向上移动,匙环紧贴鼻咽后壁下滑,腺样体即被刮除。

若腺样体较大，可先用大号刮匙刮除中间部分，后用小号刮匙刮除两侧的残余部分。本方法应注意将刮下的腺样体组织就势用匙环带出口腔外，或用血管钳夹出，或患儿坐起及时吐出，以免腺样体组织及血液吸入气管，引起窒息。止血方法同上法。

3、腺样体吸切器吸切法

般在全身麻醉下进行。患儿取超仰平卧位，可在鼻内镜经口腔或鼻腔直视鼻咽部的腺样体；也可用两根小导尿管从双侧前鼻孔插入，经鼻底、鼻咽、口腔，并从口中拉出，首尾两端拉紧打结，使软腭与咽后壁距离扩大，在间接喉镜下看清腺样体。用旋转切割器逐步切除腺样体。如有岀血，可用电凝、射频等方法止血。

4、腺样体等离子融切法

此方法与腺样体吸切器吸切法类似，应用低温等离子射频技术（等离子刀，如美国杰西公司70号、72号刀头）对腺样体逐步消融切除。

五、术后监测与处理

如同时切除扁桃体则术后监测与处理类似扁桃体切除术。术后应用0。5%~1%麻黄碱或0.05%羟甲唑啉滴鼻剂滴鼻，每天3~4次，持续2-3天。全身应用抗生素3~5天，以预防感染。

六、术后常见并发症的预防与处理

1、出血

有原发性和继发性两类。原发性出血较少见，多因手术时腺样体残留或鼻咽部血管受损所致。反复滴1%麻黄碱或0。05%羟甲唑啉滴鼻剂（鼻腔滴药）后多可止血。继发性出血多因感染所致，应全身应用抗生素及止血药治疗。若出血较严重，可用膨胀海棉经前鼻孔压迫致鼻咽部或行鼻咽部填塞止血。若仍不能止血，可再次全身麻醉后，找到出血点，用电凝或射频止血（详见第二章鼻出血手术相关内容）

2、咽鼓管咽口损伤

多因操作时切除器、刮匙偏离正中线，以及用吸切器或等离子刀时没有区分腺样体组织与咽鼓管口圆枕。可引起咽鼓管咽口狭窄或闭锁，导致功能性障碍出现鼓室积液等分泌性中耳炎的症状。

3、咽壁损伤及软腭轻瘫

多因刮匙使用不当，动作粗暴所致。多为鼻咽及口咽后壁黏膜的撕裂伤，可遗留较大瘢痕，引起鼻咽口咽干燥、异物感。如咽肌、腭肌受损则可致软腭轻瘫，但极少见。

4、窒息

使用刮匙时，切除的腺样体或凝血块，由于患儿哭闹可吸入喉入口或气管内引起室息。窒息为严重的并发症，处理不及时可引起死亡。此时，可立即将患儿头部向下倒立使其咳嗽吐出，若不成功，则施行直接喉镜或支气管镜检查以探取异物。

5、鼻腔粘连

多因鼻内镜或吸引器反复进岀鼻腔，损伤鼻腔黏膜；幼儿术后换药不配合，术后可引起鼻腔粘连。术中应尽量减少器械进出鼻腔次数，术毕可在鼻腔放一块可溶止血棉，待术后3~5天吸尽。

6、颅内并发症

在行腺样体切除术时，感染可经鼻咽部未完全退化的颅颊囊向颅内扩散，引起颅内感染，如脑膜炎等，但极少见。

七、临床效果评价

由于腺样体肥大临床上可引起鼻部及耳部的多种疾患，所以一经确诊，应尽早施行手术切除，以使症状能得到改善，发育及营养状况尽快趋于正常。本病经手术治疗后预后良好，但已出现“腺样体面容”和胸廓畸形者，则难以恢复到正常水平。

切除器及刮匙切除法由于在盲视下进行，有时易残留下残体，而内镜下或导尿管拉起软腭间接喉镜下进行的吸切法和等离子刀融切术，则几乎直视下进行，切除较彻底，复发较少。有少数患儿，由于术后反复上呼吸道感染剌激，腺样体组织可再次增生肥大，需再次手术。