生活干预、药物、手术......肥胖合并 2 型糖尿病，诊治汇总

随着生活方式的改变，肥胖合并 2 型糖尿病（T2DM）的患者在临床上越来越常见。肥胖和 T2DM 关系密切，调查显示中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为 12.8% 和 18.5%。而在糖尿病患者中超重比例为 41%、肥胖比例为 24.3%、腹型肥胖患者高达 45.4%。

体重增加是 T2DM 发生的独立危险因素。体重或腰围增加均可加重胰岛素抵抗，增加 T2DM 的发生风险以及血糖控制的难度。那么面对此类患者我们该如此进行诊疗呢？

#1 诊断标准

1. 肥胖诊断标准

按发病机制及病因，肥胖可分为单纯性（原发性）和继发性两大类。按脂肪积聚部位，肥胖可分为中心型肥胖（腹型肥胖，「 梨形 」 肥胖）和周围型肥胖（皮下脂肪型肥胖，「 苹果形 」 肥胖）。

（1）以 BMI 为诊断肥胖的标准：BMI（kg/m²）= 体重 / 身高²

表 1 以BMI为诊断肥胖的中国标准

图源：作者绘制

（2）以腰围诊断中心型肥胖：腰围测量方法为被测量者取立位，测量腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置处体围的周径。

表 2 以腰围为诊断肥胖的中国标准

图源：作者绘制

中心型肥胖较为精确的诊断方法为采用 CT 或 MRI，选取第 4 腰椎与第 5 腰椎间层面图像，测量内脏脂肪面积含量，中国人群面积 ≥80 cm² 定义为中心型肥胖。

（3）以体脂率诊断肥胖：体脂率（body fat percentage，BF%）是指身体内所有脂肪组织的质量与体重的比值（主要为皮下脂肪和内脏脂肪）。

表 3 以体脂率为诊断肥胖的标准

ASBP：美国减肥专科医学会

图源：作者绘制

2. 糖尿病诊断标准

表 4 糖尿病诊断标准

图源：作者绘制

#2 筛查及风险评估

并发症筛查：除 2 型糖尿病外，肥胖患者还可能合并血脂异常、高血压、非酒精性脂肪肝、脂肪变性、脂肪性肝炎、多囊卵巢综合征、女性不孕、男性性腺轴功能减退症、阻塞性睡眠呼吸暂停、哮喘/气道反应性疾病、骨关节炎、压力性尿失禁、胃食管反流病、抑郁症等。必要时完善血脂、肝脏 B 超及肝功能检查、血尿酸指标等检查进行筛查。

生活方式风险评估：膳食营养评估；非运动心肺适能评估；3 min 台阶试验等。

#3 控制目标

表 5 肥胖合并T2DM患者综合控制目标

图源：作者绘制

#4 治疗

肥胖患者的胰岛素水平显著增高且存在胰岛素抵抗，而胰岛素具有抑制脂肪分解、促进脂肪合成的作用，可见肥胖与糖尿病之间存在协同作用。因此对于肥胖合并 T2DM 患者的治疗，减重与降糖同等重要，应两手抓两手都要硬。

1. 生活方式干预

应作为所有肥胖合并 T2DM 治疗的基础性措施并长期坚持。

（1）合理的饮食及营养

健康的减肥目标是体重降低 0.5 ~ 1.0 kg/周，快速减肥可能会对身体造成伤害。

限制能量平衡膳食的基本原则为低能量、低脂肪、适量蛋白质、含复杂糖类（如谷类），同时增加新鲜蔬菜和水果在膳食中的比重，避免进食油炸食物，尽量采用蒸、煮、炖的烹调方法，避免加餐、饮用含糖饮料，限盐，戒烟限酒。对于肥胖者特别是中度肥胖者可调整三餐比例为 4:4:2 或 4:5:1。

高蛋白质膳食是一类每日蛋白质摄入量超过每日总能量的 20% 或 1.5 g/kg/d，但一般不超过每日总能量的 30%（或 2.0 g/kg/d）的膳食模式。

轻断食模式也称间歇式断食，一类采用 5 2 模式，即 1 周中 5 天相对正常进食，其他 2 天（非连续）则摄取平常的 1/4 能量（约女性 500 kcal/d，男性 600 kcal/d）的膳食模式。

（2）适当的运动

有氧运动：建议超重或肥胖者每天累计达到 60 ~ 90 min 中等强度有氧运动，每周 5 ~ 7 d。

抗阻运动：抗阻肌肉力量锻炼隔天进行，每次 10 ~ 20 min。

个性化建议：根据自身健康状况及个人偏好，合理选择运动方式并循序渐进。

运动量和强度应当逐渐递增，最终目标应为每周运动 150 min 以上，每周运动 3 ～ 5 d。

2. 药物治疗

（1）减重药物

适应症：

① 食欲旺盛，餐前饥饿难忍，每餐进食量较多；

② 合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；

③ 合并负重关节疼痛；

④ 肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；

⑤ BMI ≥24 kg/m² 且有上述并发症情况；

⑥ BMI ≥28 kg/m²，不论是否有并发症，经过 3 个月的单纯饮食方式改善和增加活动量处理仍不能减重 5%，甚至体重仍有上升趋势者。

药物：目前在我国获得国家药品监督管理局批准有肥胖治疗适应证的药物只有奥利司他。其为胃肠道脂肪酶抑制剂。禁用于 18 岁以下患者、妊娠及哺乳期妇女，对其成分过敏的患者，慢性吸收不良综合征、胆汁淤积症患者，器质性肥胖（如甲状腺功能减退），器官移植者及服用环孢素患者，未超重者。

（2）降糖药物

选择降糖药时，应优先考虑有利于减重或对体重影响中性的药物。而胰岛素、噻唑烷二酮类、磺脲类药物在降糖同时可增加体重，在为此类患者选择药物的时候应衡量利弊慎重选择。

表 6 常用降糖药物对血糖水平、体重及内脏脂肪的影响

图源：作者根据《中国 2 型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识》绘制

（3）手术治疗

经上述生活和行为方式治疗及药物治疗未能控制的程度严重的肥胖合并 T2DM 患者，可考虑代谢手术治疗。

表 7 肥胖患者手术适应症

图源：作者绘制

（4）其他治疗

包括自我管理、心理评估、咨询和治疗等。同时此类患者应更加强相关指标的监测及复查，以达到良好的体重及血糖的控制。

对于接受手术治疗的患者，在术后第一年至少要进行三次门诊随访。同时，肥胖合并 T2DM 确诊后，至少每年评估一次心血管病变的风险因素，必要时给予降压、调脂及抗血小板等治疗。

总结

肥胖合并 T2DM 患者的体重和血糖控制相对困难，疗程长，合并症多，有时可能需要内分泌医生、心理医生、营养师、护士、体育运动训练员或教练、甚至外科医生等多学科参与，同时也需要患者及亲属的配合及监督。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

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策划 | 琦敏

参考文献（上下滑动查看）

1. 中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016 年版）中华糖尿病杂志 2016 年 9 月第 8 卷第 9 期  525-540.

2. 中国 2 型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识   中华内分泌代谢杂志 2016 年 8 月第 32 卷第 8 期  623-627.

3. 肥胖症基层诊疗指南（2019 年）中华全科医师杂志 2020 年 2 月第 19 卷第 2 期  95-101.

4. 肥胖症基层合理用药指南中华全科医师杂志 2021 年 5 月第 20 卷第 5 期  530-532.

5. 超重或肥胖人群体重管理专家共识及团体标准   中华健康管理学杂志 2018 年 6 月第 12 卷第 3 期  200-207.

6. 《中华精准健康传播专家共识》之公民体重管理卫生健康指南   中国研究型医院 2021 年 4 月第 8 卷第 2 期 总第 39 期  68-76.

7. 中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）  中华糖尿病杂志 2021 年 4 月第 13 卷第 4 期 315-407.